大剂量丙种球蛋白、甲泼尼龙联合机械通气治疗重症手足口病疗效观察

董玉斌 曹亚芹 郭秋芬 李 磊 栾永刚 王英俊 李艳红

河南周口市中心医院儿科重症监护室 周口 466000

手足口病(hand-foot-mouth disease,HFMD)是全球性传染病,主要由肠道病毒引起。临床上以发热、手足口疱疹等,重症以无菌性脑膜炎(asepticmeningitis)、脑干脑炎(brain stem encephalitis)、脊髓灰质炎样的麻痹(poliomyelitis-like paralysis)、神经源性肺水肿、重症心肌炎等多系统相关的疾病,致残及病死率较高[1],备受人们关注。本文回顾性总结了2009-04～2009-07手足口病发病以来周口市中心医院出现的180例重症手足口病患儿,采用早期应用大剂量丙种球蛋白联合机械通气治疗。

1 资料与方法

1.1 病例来源 Ⅱ期以上重症手足口病患儿180例。男112例,女68例,男∶女为 1.65∶1;年龄最小3个月,最大13岁,平均18.57个月。

1.2 诊断标准 根据我国卫生部制定的《手足口病预防控制指南(2008年版)》的诊断标准。重症病例:(1)有手足口病的临床表现,同时伴肌阵挛或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。(2)手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现,但有发热伴肌阵挛或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、神经元性肺水肿等。

1.3 分期标准 按临床表现主要分为:Ⅰ期:皮肤黏膜受累期;Ⅱ期:神经系统受累期;Ⅲa期:交感亢进、肺心衰竭期;Ⅲb:交感衰竭休克期;Ⅳ期:恢复期。

1.4 机械通气指征 (1)呼吸节律改变(呼吸暂停、双吸气、抽泣样呼吸、叹气氧呼吸);(2)安静时与体温无关的呼吸频率增快,＞50～60次/min,或浅慢呼吸;(3)频繁抽搐;(4)眼球震颤;(5)短期内肺部出现湿啰音;(6)胸片肺部有渗出性改变;(7)面色苍白、苍恢、发绀;(8)四肢末梢湿冷、苍白或发绀,毛细血管充盈时间延长(＞3 s)。

1.5 转归标准 (1)痊愈:临床症状和体征均消失,实验室检查或影像学检查提示恢复正常;(2)好转:临床症状和体征消失,实验室检查正常,但影像学检查尚未完全恢复或遗留不同程度的后遗症;(3)无效:临床症状和体征无改善或进一步加重,实验室检查、影像学检查提示病情无好转;(4)死亡;(5)后遗症:吞咽功能紊乱、脑神经瘫痪、肺换气不足、肢体无力和萎缩,呼吸中枢受损,自主呼吸不恢复或微弱。

1.6 治疗方法 分期治疗原则。Ⅱ期:静脉注射免疫球蛋白(总量2 g/kg,分2 d给予);控制颅高压(甘露醇、呋塞米、限制液体入量);应用糖皮质激素:甲泼尼龙15～20 mg/(kg◦d),共3 d;监测控制血压(硝苯地平、卡托普利、硝普钠);抗病毒治疗(热毒宁针、喜炎平针、炎琥宁针等);监测血糖及对症治疗。Ⅲ期:出现呼吸衰竭、肺水肿及时给予气管插管正压机械通气〔使用西门子SERVO-i呼吸机,通气模式为同步见习指令性(SIMV)和呼气末正压(PEEP)通气,呼吸机初调参数:吸入氧浓度80%～100%,吸气峰压(PIP)20～30 cm H2O,PEEP:6～10 cm H2O,频率20～40次/min,吸呼比(I∶E)为1∶1.0～1.2,以后根据血气随时调节呼吸机参数〕。根据血压、循环的变化选择多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等。

1.7 撤机的时机、指征 当患儿意识清楚,自主呼吸平稳,血压、心率稳定,酸碱失衡及水、电解质紊乱基本纠正,咳嗽、排痰有力,末梢循环良好,在呼吸机参数吸入氧浓度＜0.4,PEEP＜2 cm H2O,PIP＜15 cm H2O时能维持正常的动脉血氧饱和度时考虑脱机,脱机后观察1～2 h动脉血气分析仍正常可考虑拔管。

2 结果

本组Ⅱ期141例(治愈138例,好转3例,无效0例,死亡0例,后遗症0例);Ⅲ期39例(痊愈 24例,好转6例,无效5例,死亡3例,后遗症1例)。

表1 Ⅱ、Ⅲ期重症手足口病患儿治疗结果比较 例(%)

3 讨论

手足口病为儿科的常见病之一,可根据病情轻重可分为普通型和重型,根据病程可分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。Ⅰ期为普通型病例,Ⅱ期、Ⅲ期为重症病例,Ⅳ期为恢复期。极大多数病情较轻,预后良好,但若并发中枢神经系统感染的病例可引起神经源性肺水肿、肺出血,进而发展为呼吸衰竭为主的全身多脏器功能综合征,可发生多脏器衰竭而死亡,短时间内导致死亡[2]。我们观察的资料中180例重症患儿入院时39例已进入Ⅲ期,其余141例均在第Ⅱ期,Ⅱ期手足口病患儿治愈138例,治愈率97.79%,3例病情好转,家属要求出院。Ⅲ期手足口病患儿39例,治愈24例,治愈率为61.54%;上机 33例,上机率 84.6%;死亡 3例,病死率7.69%。3例死亡患儿在发病的第2、3天出现高热、易惊及四肢抖动,随即出现嗜睡等意识障碍,数小时后出现抽搐和昏迷,血压显著增高,并先后在出现神经系统症状之后8～11 h出现急性肺水肿,口鼻涌出大量血性泡沫样分泌物,经气管插管、呼吸机辅助呼吸等紧急抢救后,无效死亡。

引起手足口病的病原体大多数为肠道病毒,属RNA病毒,今年发生于我市的小儿手足口病大多数为EV71感染,目前尚无特效抗病毒药物,治疗以对症处理、生命体征支持和保护重要脏器功能为主。我们采用大剂量丙种球蛋白、甲泼尼龙联合机械通气治疗重症手足口病疗效确切。采用大剂量丙种球蛋白治疗重症手足口病的理论基础[3]为:(1)丙种球蛋白含有广谱抗病毒、细菌或其他病原体的IgG抗体。(2)早期阻止病毒在体内复制。(3)刺激机体产生相应的抗病毒抗体,中和脑内病毒抗原与释放的有害物质,减少脱髓鞘的程度,及早缓解高浓度病毒血症对机体的损伤。(4)丙种球蛋白所含独特型抗体形成复杂的免疫网络,具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用。大剂量甲泼尼龙治疗重症手足口病的机制[3]可能有以下方面:(1)强烈的非特异性免疫抑制作用,尤其是在中枢神经系统内产生早期强烈的非特异免疫抑制作用。(2)防止血中的免疫活性细胞和血清中有害因子对中枢神经系统损害。(3)减轻急性脱髓鞘病变组织的炎症和水肿,较好地逆转神经传导阻滞,减轻脱髓鞘的程度,改善脱髓鞘区的神经功能。(4)降低受损脊髓中的脂质过氧化的含量,减少受损组织内所产生的钙介导的神经纤维降解产物,从而减轻细胞膜和微血管的损伤。机械通气在治疗重症手足口病患儿不可忽视。在33例机械通气患儿治疗中,我们采用SIM V联合PEEP通气模式,其机制[4]是:(1)正向气道压力作用可减少回心血量,减轻肺血高灌流及减少肺血渗漏。(2)一定水平的PEEP可对气道和肺泡的机械性扩张,防治肺泡过早萎陷,使萎陷的肺泡中心开放,增加功能残气量,促进肺表面活性物质的释放,减轻肺水肿,从而使肺顺应性增加,加强肺泡对气体的弥散功能等。因此,机械通气在控制肺水肿和纠正低氧血症方面疗效确切,但应正确掌握使用机械通气治疗重症手足口病的指征,当患儿在出现呼吸节律改变、安静时与体温无关的呼吸频率增快或浅慢呼吸、频繁抽搐、眼球震颤、短期内肺部出现湿啰音、胸片肺部有渗出性改变,面色苍白、苍恢、发绀,四肢末梢湿冷、苍白或发绀,毛细血管充盈时间延长(＞3 s)时,应早期使用机械通气。

综上所述,使用大剂量丙种球蛋白、甲泼尼龙治疗重症手足口病患儿的疗效肯定;早期识别、早期发现使用机械通气治疗重症手足口病的指征,早期使用机械通气,可提高重症手足口病的治愈率。

[1]李晓玲,应少华,袁丽君,等.手足口病合并病毒性脑炎58例临床分析及诊治体会[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(3):51-52.

[2]杜杰,丁振涛,万俊峰,等.阜阳市手足口病死亡患儿流行病血特征分析[J].安徽医学,2009,30(3):256-257.

[3]杨善志,都鹏飞.大剂量丙种球蛋白联合甲泼尼龙治疗小儿手足口病合并神经系统损害疗效观察[J].中国小儿急救医学,2009,16(2):168-169.

[4]蔡栩栩,尚云晓,赵永.机械通气在重症手足口病并发神经源性肺水肿患儿中的临床应用[J].中国小儿急救医学,2009,16(2):166-167.