转移性肝癌经药盒植入系统进行肝动脉灌注化疗的辨证施护1)

万玉莉

肝动脉内植入药盒系统(PCS)不仅保留了传统的一次性冲击疗法的优势,同时也为经动脉途径化疗提供了便利的给药条件,可依据肿瘤化疗规律,设计不同化疗方案(间断性或连续性给药),满足肿瘤对抗癌药物浓度和接触时间的依赖性。对消化系统转移性肝癌病人经辨证分型以中药艾迪或华蟾素注射液联合DF(氟尿嘧啶+顺铂),经药盒植入系统进行肝动脉灌注,同时配合辨证施护及情志调摄取得很好的疗效。现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 入组标准 所有入组病例均有明确组织病理学或细胞学检查,确诊为恶性肿瘤;3个月内未接受过正规抗肿瘤(放疗、化疗或手术)治疗;病变不适宜手术切除或病人及其家属拒绝再行手术治疗;无其他部位的临床转移病灶发现;血常规、肝肾功能、心电图基本正常;无其他严重并发症;卡氏(Karnofsky)评分60分以上。中医辨证分型参考2002年中华人民共和国卫生部发布的《中药新药临床研究指导原则》中有关原发性肝癌辨证分型标准,分为肝郁脾虚型、气滞血瘀型、湿热蕴结型、湿瘀搏结型及肝肾阴亏型。

1.2 一般资料 将我科 2005年 1月—2007年 5月32例病人随机分为治疗组和对照组。治疗组 16例,男10例,女6例;年龄33岁～69岁,中位年龄51.0岁;食管癌放疗后 3例,食管癌术后2例,结肠癌术后5例,直肠癌术后3例,胃癌术后 3例;病理类型:鳞癌3例,腺癌13例;单发转移2例,多发转移14例;肝郁脾虚型4例,气滞血瘀型2例,湿热蕴结型5例,湿瘀搏结型4例,肝肾阴亏型 1例。对照组16例,男7例,女 9例;年龄35岁～68岁,中位年龄46.5岁;食管癌放疗后3例,食管癌术后2例,结肠癌术后4例,直肠癌术后4例,胃癌术后3例;病理类型:鳞癌5例,腺癌9例,未分化癌2例;单发转移 1例,多发转移15例;肝郁脾虚型3例,气滞血瘀型3例,湿热蕴结型5例,湿瘀搏结型3例,肝肾阴亏型2例。两组病例资料经统计学处理,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 两组病人均采用经股动脉PCS植入,导管头位于肝脏供血动脉,先造影观察肿瘤血液供应情况,如病灶肿瘤血液供应丰富,则先超选至肿瘤靶血管进行碘油栓塞,然后将导管头置于肝供血动脉,如肿瘤血液供应不丰富,则直接将导管头置于肝脏供血动脉PCS植入。伤口愈合拆线后即经PCS进行联合灌注治疗,每次灌注完毕后以肝素液封管。两组均采取DF化疗方案:即四氢叶酸(CF)200 mg,第1天～第5天,药盒内注入,半小时内完成,继以氟尿嘧啶750 mg药盒注入,第1天～第5天,每次注药持续5 h以上,顺铂60 mg一次性药盒注入,辅以镇吐、保肝,适当水化利尿。治疗组在灌注化疗同时,将中药抗癌制剂稀释后经PCS缓慢灌注:肝郁脾虚、肝肾阴亏两型予艾迪注射液(贵州益佰制药有限责任公司生产生产批准文号:国药准字Z53020236)50 mL连用10 d。气滞血瘀、湿热蕴结、湿瘀搏结型病人予华蟾素注射液(安徽淮北金蟾药业总公司生产生产批准文号:国药准字Z52020274)30 mL连用10 d。同时根据证型特性,辅以辨证施护。两组均每4周为1个疗程,连用6个疗程。所有病人均完成6个疗程治疗,且治疗前后均查血常规、肝肾功、心电图、CT、B型超声。

1.3.2 疗效观察及评定 病灶大小变化参照WHO肿瘤病灶疗效标准[1],分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(NC)及进展(PD),CR+PR为有效,NC+PD为无效;按Karnofsky评分标准进行治疗前后生活质量评分比较,治疗后评分增加≥10分为提高,减少≥10分为降低,介于二者之间为稳定;毒性反应评定按WHO评定标准评定[2],分为0级～Ⅳ级。两组病人均随访1年。

1.3.3 统计学方法 两组近期疗效及生存率均采用精确概率法进行统计学分析,并以P=0.05为检验水准。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 97%癌症病人家属有悲观、焦虑的心理[3]。家属过度的焦虑不仅影响自身的健康,同时也会影响病人的情绪。转移性肝癌病人家属都有不同程度的焦虑、悲观情绪。护理人员不能忽视病人家属的心理状态,应重视与病人家属的沟通,给予家属有效的心理支持,让家属保持良好的心理状态,充分发挥家庭作为病人主要支持系统的作用。同时对于病人给予个性化的心理疏导,使病人积极配合治疗。

2.1.2 术前宣教 根据病人的接受程度向病人说明埋植药盒的目的、意义、优点。介绍手术过程,可能出现的反应以及处理方法。训练床上大小便等。

2.1.3 术前准备 协助医生做好各项检查,留取化验标本,做好血常规、尿常规、粪常规、出凝血时间、肝功能、肾功能、电解质、B型超声、心电图、胸片、CT等,根据医嘱备好化疗药、中成药等。

2.2 术后护理

2.2.1 穿刺部位、埋植药盒部位的观察与护理 术后右下肢制动并伸直位6 h～8 h,注意观察穿刺处有无渗血,保持局部皮肤清洁、干燥,埋植药盒伤口愈合拆线。宣教病人右下肢勿过度活动,防止导管托出。每次灌注后肝素盐水正压封管。

2.2.2 发热病人护理 肝动脉化疗栓塞发热极为普遍,其原因为肿瘤的供血动脉被栓塞并注入大量的化疗药物,促使肿瘤坏死,机体对坏死肿瘤组织重吸收的反应,术后监测体温每日6次,32例病人都有不同程度发热,体温大多在38.5℃以下,未予特殊处理,嘱病人多饮水,卧床休息。仅有3例病人体温在39.0℃以上,予物理降温,遵医嘱给予退热药吲哚美辛栓剂纳肛,1周后体温恢复正常。

2.2.3 恶心呕吐病人护理 介入治疗后病人恶心呕吐的发生率很高,每次灌注化疗前予静脉输注昂丹司琼,灌注后遵医嘱予奥美拉唑、甲氧氯普胺等药物应用。中医学认为,恶心、呕吐不论何种原因引起均为胃失和降、胃气上逆所致。恶心、呕吐较严重者给予甲氧氯普胺足三里穴位注射可以健脾和胃、降逆止呕、调理胃肠气机,达到治疗呕吐的目的。同时安慰病人放松紧张情绪,及时将呕吐物清理,并注意观察呕吐物的性质和颜色及量,防止消化道出血,做好口腔护理。

2.2.4 肝区胀痛病人护理 术后密切观察病人有无肝区疼痛不适,轻微胀痛予安慰病人,嘱病人放松,转移病人注意力,疼痛较剧不能耐受者可遵医嘱予止痛药应用。

2.2.5 肾毒性防护 大剂量顺铂及造影剂的使用增加了肾毒性,为了避免肾功能损害,术后和化疗灌注后鼓励病人多饮水,每日摄入量不少于3 000 mL,遵医嘱静脉水化3 d,准确记录24 h出入量。

2.3 辨证施护

2.3.1 肝郁脾虚型 临床症状为胁肋胀痛,走窜不定,甚至连及胸背,且情志不舒则痛增,胸闷,善叹息,得嗳气则舒,饮食减少,脘腹胀满,舌苔薄白,脉弦。辨证施护:调情志,因人制宜,开导劝慰病人保持心情舒畅、勿恼怒。饮食有节,不宜饱食,宜清淡、忌生冷、辛辣肥腻之物。

2.3.2 气滞血瘀型 临床症状为胁肋刺痛,痛处固定而拒按,疼痛持续不已,入夜尤甚,或胁肋下见有积块,或面色晦暗,舌质紫暗,脉沉弦。辨证施护:慎起居,防寒凉,局部宜保暖,适当活动,以利活血,忌忧郁。饮食宜少量多餐,忌寒凉、辛辣、腻燥之品。

2.3.3 湿热蕴结型 临床症状为胁肋胀痛,触痛明显而拒按,或引及肩背,伴有脘闷纳呆,恶心呕吐,厌油腻,口干口苦,腹胀少尿,或有黄疸,舌苔黄腻、脉弦滑。辨证施护:嘱病人卧床休息,注意观察体温、血压、舌苔、脉象、意识、肤色等变化。高热者物理降温,必要时遵医嘱药物降温,多饮温开水,保持二便通畅。2.3.4 湿瘀搏结型 右胁下积块,质硬,腹痛且胀,按之如囊裹水,小便少,或面目黄而晦暗,舌质暗淡,苔白腻滑,脉沉濡。辨证施护:嘱病人适度运动,以利活血,忌忧郁。饮食清淡,避免食用甜食,忌辛辣、油炸、煎烤食品,以减少生痰成湿,多食健脾利湿之物,如薏苡仁、芡实等。

2.3.5 肝肾阴亏型 临床症状为肋胁隐痛、绵绵不已、遇劳加重、口干咽燥、两目干涩,心中烦热、头晕目眩,舌红少苔、脉弦细数。辨证施护:注意休息,起居有常,避免劳累。饮食宜营养丰富、偏酸甘、血肉有情之物。忌辛辣、油炸、煎烤食品。保持情绪稳定,避免忧思焦虑。

3 结果

治疗组16例病人生存期9个月～12个月,中位生存期11个月,有效率87.5%(14/16),1年生存率81.3%(13/16);对照组16例病人生存期6个月～12个月,中位生存期10个月,有效率68.8%(11/16),1年生存率62.5%(10/16)。两组有效率及1年生存率比较差异无统计学意义,但两组生活质量变化情况及主要症状改善有显著差异。

4 体会

经股动脉行PCS植入术,不仅能长期留置,为灌注化疗建立了良好的便捷途径,更重要的是能按肿瘤病理组织学类型,肿瘤细胞分裂周期和药物药代动力学特点制定综合治疗方案,既能提高疗效,又克服了常规介入治疗需反复多次插管、难以系统用药的缺点。中西医治疗肿瘤是我国治疗肿瘤一大优势,对于介入治疗肿瘤,要求护理人员加强护理,积极开展健康教育,积极配合医生处理术后不良反应,预防各种并发症的发生[4]。32例病人经过精心护理均顺利完成6疗程治疗,无一例护理并发症的发生。此外,一般西医运用中成药多不辨证,不分寒热虚实,往往疗效不佳,甚至加重某些症状。中医的精髓在于辨证论治,即所谓的“个体化的诊疗”。在肿瘤治疗中恰当掌握疾病中医证型,采取辨证论治的方法,方能达到抗肿瘤、增免、减毒增效之目的。在护理中亦应根据病人具体证型进行辨证施护 ,方能有的放矢。

本研究显示,对于消化道肿瘤肝转移病人,根据中医辨证分型经PCS持续灌以中药抗癌制剂联合DF方案化疗在近期有效率及1年生存率方面较单纯化疗组无明显提高趋势,但生活质量及病人自主不适症状明显改善。

[1] Miller AB,Hoogstraten B,Staquet M,et al.Reporting results of cancer treatment[J].Cancer,1981,47(1):207-214.

[2] 孙燕.肿瘤内科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:994.

[3] 顾沛.外科护理学(二)[M].上海:上海科学技术出版社,2002:147-149.

[4] 刘志兰,王泽鑫.原发性肝癌行肝动脉化疗栓塞术治疗的护理[J].全科护理,2010,8(3C):783-784.