青少年高脂血症性重症急性胰腺炎病人的护理1)

叶向红,马志林,江方正,彭南海,李维勤

青少年高脂血症性重症急性胰腺炎病人的护理1)

叶向红,马志林,江方正,彭南海,李维勤

1)为全军医学科学技术研究“十一五”计划课题,项目编号:06G041。

高脂血症性重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)以三酰甘油水平升高为主要特点。近年来随着生活水平的提高,高脂血症SAP发病率逐渐增高,上升为继胆源性、乙醇性之后的第三大病因[1],由于青少年处于生理特殊时期,对各种营养素需求量高,往往会供过于求而导致肥胖,又由于学习压力大,运动少这些危险因素的增加,使得青少年易患高脂血症性SAP。2006年1月—2009年8月我科SICU共收治6例青少年高脂血症性SAP病人,现将护理介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月 1日—2009年 8月31日普外 8区共收治6例高脂血症性SAP病人,其中男4例,女2例,年龄11岁～20岁,平均14.5岁;肥胖者2例(体重指数≥28 kg/m2),超重者 3例(24 kg/m2～28 kg/m2),正常范围者为1例;体重指数22 kg/m2～29 kg/m2,平均26.3 kg/m2;发病前摄入油腻食物者2例,其余4例均存在无肉不吃饭的饮食习惯;三酰甘油>5.65 mmol/L且急性生理和慢性健康状况(APACHEⅡ)评分≥8分。均符合亚特兰大(1992年)高脂血症性SAP的诊断标准;6例病人均为突然发病,上腹部持续性剧痛。

1.2 治疗方法 所有病人均给予维护和支持重要脏器功能,采取禁食、胃肠减压,并行补液、制酸、降脂、抑制胰腺分泌、维持水电解质和酸碱平衡,预防感染、营养支持、对症处理等基础治疗。3例病人均行腹腔穿刺引流,2例病人行床边连续性肾脏替代疗法(CRRT)治疗,2例病人经手术行腹腔引流。

2 结果

6例病人除1例好转后家属要求提前出院外(后康复),其余5例均痊愈后出院。

3 护理

3.1 针对青少年特点进行心理干预 深入病房,做病人知心朋友,针对不同病人、不同阶段出现的心理问题随时进行干预,耐心讲解情绪与疾病的内在关系,介绍此病的病程特点及治疗转归,讲解疾病治疗的方法、必要性、预期效果,介绍一些SAP病人治疗成功的客观资料,鼓励病人要有战胜疾病的信心,使病人积极配合治疗。

3.2 病情观察 密切观察病人生命体征及意识变化,监测血氧饱和度、血常规、血生化,倾听病人主诉,观察腹痛情况,预防并发症的发生。迅速补充血容量,快速有效液体复苏治疗,液体输注时要及时、准确、匀速,严格记录24 h液体出入量。病人入院后均在血气检查后进行氧疗,每天坚持肺部物理治疗,防止肺部并发症,严密监测呼吸指标和意识状态。密切监测每小时尿量、尿比重。加强引流管的护理,妥善固定各管道,保持引流通畅,避免管道扭曲、受压;标记各种引流管名称及放置位置;每天测量腹内压变化;密切观察引流液的性质及量,观察有无出血、浑浊等情况并记录;24 h更换引流袋并严格无菌操作。

3.3 营养支持管理

3.3.1 三酰甘油水平的监测 高脂血症既可作为急性胰腺炎发病原因,又可为其结果,因此要控制血脂水平,严密监测血脂,根据病人病情1 d～3 d监测1次。通过药物治疗辅以饮食控制,病程初期给予无脂营养支持,病人血脂均在1周内恢复到正常水平。

3.3.2 体重指数监测 每周称体重1次或2次。通过各项治疗及饮食控制、营养支持,2例肥胖病人和3例超重者体重均未增加,6例病人比刚入院时体重下降了4%～5%,营养状况良好。

3.3.3 营养液输注的护理 禁食、胃肠减压、营养支持期间,应清理床头食物,避免在病人面前进餐或谈论饮食的话题,以免引起反射性消化液分泌,加重病情。6例病人均在发病1周内经胃肠管泵入肠内营养制剂,第1日给予糖盐500 mL。1例病人腹胀不适,大便较多,停用肠内营养及乳果糖,改肠外营养,其余病人未出现不适。2 d～3 d后再给予8%～12%百普素500 mL(25 mL/h)。由于青少年对能量及蛋白质的需求量大,要控制好肠内营养制剂的量和浓度,无不适再逐日增加量和浓度,每天增加500 mL,先加量后加浓度。输注时从低速开始,用输液泵控制20 mL/h逐渐增加至80 mL/h。营养液输注的温度一般以35℃～37℃为宜,寒冷季节输注时应先加温。能量不足部分按病人需要量从肠外营养(PN)补充,即采用肠内营养(EN)+PN的营养方式。在输注肠内营养液期间,尤其是输注整蛋白或含膳食纤维的肠内营养液时,2 h～4 h用温开水10 mL～20 mL冲洗体内导管1次,体外管道每天更换 1次。较细的鼻肠管,则用灭菌注射用水经“Y”型管与营养管相连,与营养液同时输注,以达到稀释和冲洗的目的,以防堵塞。经肠内营养管给药时,先将药物碾碎溶解后注入,再用温开水冲管。因病情需要暂停输注营养液时,要将管内营养液冲洗干净后待用。输注管路24 h更换1次。

3.4 特殊用药管理 青少年处于生长发育的高峰,特别注意药物副反应,合理用药,观察有无不良反应。生长抑素是治疗胰腺炎的常用药物,本组病人选择施他宁治疗,12 h 3 mg,经微量泵持续静脉输注,疗程为10 d。输注施他宁过程中若出现中断,有可能出现“反跳”,会加重病情。因此要加强输液巡视,确保输液管路通畅。施他宁引起的主要不良反应有恶心、呕吐、眩晕、面红等。因此密切观察病人的生命体征,有无腹痛加剧及不良反应的发生。尽量不使用对肝、肾、耳等器官毒性较强的药物。本组有2例病人使用了万古霉素,未出现毒副反应及过敏反应。严格监测病人的肝、肾功能,6例病人未出现不良反应,肝肾功能良好。输注肠内营养液的同时,经微量注射泵持续静脉输注胰岛素,以调节血糖水平。EN开始时、速度或量改变时,2 h～4 h监测手血糖和尿糖1次,待糖代谢稳定后,4 h～6 h监测1次血糖,可根据血糖的变化随时调节胰岛素的用量。密切观察病人有无低血糖等不良反应。

3.5 功能锻炼 指导病人做深呼吸训练,教会病人有效咳痰,活动双下肢,预防深静脉血栓形成。输注营养液期间,取半坐卧位,帮助病人多活动,以促进肠蠕动,增加肠道血流量,有利于营养液吸收和能量转换及存储[2]。由于青少年自我控制能力较差,往往不能坚持功能锻炼,需要有护士在一旁督促指导病人进行锻炼。

3.6 出院指导 ①“管好嘴”,养成良好的饮食习惯,以清淡低脂肪食物为宜,避免油炸食品,少量多餐,忌暴饮暴食,限咖啡、辛辣饮食,控制体重。②“迈开腿”,保证一定运动量,每天至少步行1 h,生活规律,保证每天9 h的睡眠。③保持良好的精神状态,多与家人、朋友交流,避免情绪激动。④出院后4周～6周避免举重物和过度疲劳。⑤青少年病人自我约束能力较差,要想康复不仅需要病人自身的努力,更需要家长的关爱与鼓励,让家属主动参与有关的护理干预与治疗过程。⑥按时服药、定期复查,告知病人SAP的血脂控制需要长期规则服药,每2个月复查血脂水平。

4 讨论

4.1 家庭溺爱造成肥胖 青少年处于生长发育的特殊时期,对各种营养素的需求量高,一般都是独生子女,受到家长的溺爱,盲目补充营养,往往会供过于求,导致肥胖;加之学习压力大,运动量少,受家庭有高脂饮食习惯影响使得青少年肥胖发生率逐年增加,而肥胖是导致胰腺炎发病的危险因素之一,导致了患高脂血症性SAP病人中青少年比例的增高。

4.2 针对心理特征进行健康教育 青少年的生理及心理的发展较迅速,但尚不成熟,在各种冲突、困难、干扰面前容易出现心理波动和心理紊乱,甚至会出现各种心理疾病,在这个特殊时期却因重病住进医院,心理上很难接受,而且此病发病突然,病情危重,易反复波动,发展迅猛,这不仅是身体上的疾病,更是一种心理应激。病人情绪波动很大,存在不同程度的恐惧、紧张、焦虑心理,适时而恰当的心理护理干预可降低病人的应激程度,对调节病人的精神状态、增强战胜疾病的信心和调动病人的主观能动性有着不可估量的积极作用[3]。青少年时期由于身心发展的内在矛盾及情绪的不稳定性,缺乏对外部压力适当的调适方法,又因遭遇到疾病的危害往往会产生各种各样的心理问题,作为医护人员,不仅要重视病人的生理健康,同样也要关心病人的心理健康,尤其是对这些处于特殊时期的青少年,加强心理健康教育是十分必要的。

4.3 减少胰腺分泌 禁食是SAP早期治疗的基本原则。但由于禁食时间较长以及引流丢失大量液体,同时SAP高分解代谢导致脂肪、蛋白质迅速消耗,体重下降。高分解状态下能量消耗较基础值升高约50%[4]。适当的营养支持并不刺激胰腺分泌,是治疗SAP的一个重要部分[5]。肥胖影响胰腺炎的严重程度,控制体重对SAP起到积极作用[6]。考虑到青少年对能量及蛋白质的需求量大,在给予营养支持的过程中,严格控制营养液的量及浓度,及时检测病人的血三酰甘油、血糖水平等各项指标。

[1] 王乃金,凌宝存,张伟,等.高脂血症性急性胰腺炎的诊断与治疗[J].实用医药杂志,2008,25(1):35-36.

[2] 叶向红,王新颖,倪元红,等.重症急性胰腺炎早期肠内营养的实施与护理[J].肠外与肠内营养,2006,13(4):227-230.

[3] 余梅.重症急性胰腺炎的临床护理进展[J].护理研究,2006,20(10B):2643-2645.

[4] 张问俊,李兆中,许国铭,等.早期空肠营养在重症急性胰腺炎治疗中的应用[J].胰腺病学,2002,2(4):208.

[5] 李雪梅,刘青平.经鼻空肠营养管在急性重症胰腺炎的早期应用及护理[J].全科护理,2009,7(11A):2861-2862.

[6] 丁晓玲,周国雄,曹亮.肥胖、高脂血症与急性胰腺炎相关性研究[J].胰腺病学,2004,4(1):23-25.

(本文编辑 吕佩)

Nursing care of adolescent with hyperlipidemic severe acute pancreatitis

Ye Xianghong,Ma Zhilin,Jiang Fangzheng,et al
(Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region of PLA,Jiangsu 210002 China)

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.21.032

1009-6493(2010)7C-1934-02

叶向红(1965—),女,江苏省镇江人,护士长,副主任护师,本科,从事外科危重病人护理工作,工作单位:210002,中国人民解放军南京军区南京总医院;马志林、江方正、彭南海、李维勤工作单位:210002,中国人民解放军南京军区南京总医院。

2010-01-08)