慢性阻塞性肺疾病急性加重期继发多重耐药菌感染的研究进展

王 珺,王海艳,付学勤,杨 梅

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是指呼吸道受到长期的外界刺激引起气道不同部位的病理改变,合并不可逆性气道阻塞,是肺气肿和慢性支气管炎的统称。在全球范围内,COPD是第5大疾病致死原因[1],在欧美国家疾病死亡原因排第4位[2]。每年全球大约有275万人死于COPD,这个数字还将继续增大[3]。在COPD急性加重期(acute exacerbation of COPD,AECOPD),由于不恰当的使用抗生素、肺功能不全、气管插管和机械通气、激素的雾化吸入或全身使用等导致继发多重耐药菌。在AECOPD需要气管插管和机械通气的病人中,继发多重耐药菌感染的病人死亡率高于继发其他非耐药菌感染的病人[4]。多重耐药菌感染的发生导致了疾病的发病率、住院周期、医疗费用及死亡率的增加[5]。ICU(intensive care unit)获得性感染在医院感染中占较大比例,而它也与多重耐药菌感染有关。多重耐药菌(multidrug-resistant bacteria,MDR)是指细菌对3种以上不同抗菌药物耐受[6]。与临床相关的多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillinresistant staphylococcus aureus,M RSA)、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase negative sStaphylococci,MR-CNS)、耐万古霉素肠球菌(vancomycin-resistant enterococcus,VRE)、耐青霉素肺炎链球菌(penicillin-resistant streptococcus pneumoniae,PRSP)、多重耐药的铜绿假单胞菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌。

1 AECOPD继发MDR的发生率

最近一个前瞻性的队列研究显示,COPD急性加重期需要气管插管和机械通气的病人发生多重耐药菌感染非常普遍[1]。在857例AECOPD需要气管插管和机械性通气>48 h的病人中有260例(30%)病人至少有一种细菌被检出,而69例(8%)病人被检出多重耐药菌。同时多重耐药菌占整个细菌总数的24%,其中多重耐药的鲍曼不动杆菌在被分离出的多重耐药菌中占的比重最大(40%),其次为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(26%),多重耐药的铜绿假单胞菌占24%,嗜麦芽窄食单胞菌占13%,产超广谱β-内酰胺酶的革兰阴性菌占5%[4]。

2 AECOPD继发MDR感染的危险因素

在慢性阻塞性肺疾病急性加重期,由于抗生素的不恰当使用、肺功能退化、气管插管和机械通气、激素雾化吸入或全身应用、免疫功能低下及营养不良导致MDR感染的发生。

2.1 抗生素的不当使用 在一项病例对照研究中,30例ICU获得性嗜麦芽窄食单胞菌感染的病人与60例ICU没有发生非发酵性革兰阴性杆菌感染或定植的病人作对照,预防性使用抗生素治疗被认为是ICU获得性嗜麦芽窄食单胞菌感染的独立的危险因素[7]。

另一项研究也认为优先选用抗生素治疗是ICU获得性MDR感染的危险因素。抗生素的应用是MDR感染和定植的危险因素[8,9]。Monso等[10]对90例COPD病人继发铜绿假单胞菌感染的危险因素的调查中发现预先使用抗生素和未接种流感疫苗是其发生的危险因素。

2.2 肺功能退化 一项多中心研究评估了91例AECOPD病人的肺功能和其所感染细菌的关系中发现嗜麦芽窄食单胞菌和流感嗜血杆菌是在低第1秒用力呼气量(FEV1)中最常被分离出的细菌。肺功能不全、气道慢性炎症、低免疫应答及肺实质损害共同作用导致了非发酵性革兰阴性杆菌的粘附和存活[11]。

2.3 气管插管和机械通气 机械通气在AECOPD中应用较为普遍。据一项关于使用机械通气病人的前瞻性研究显示,有10%的病人是因为AECOPD而接受机械性通气治疗[12]。尽管无创的机械通气是严重AECOPD病人治疗的金标准,但在无创机械通气无效的情况下仍需要进行气管插管。气管插管是下呼吸道感染的一个独立危险因素[13]。气管插管破坏了气道的天然防御屏障,导致细菌的渗入,破坏了气管上皮细胞纤毛的清洁功能,减低了对细菌的清除能力,最终导致MDR感染的发生。2.4 激素的应用 激素的雾化吸入和全身应用在AECOPD的使用非常频繁。但据多中心的前瞻性的队列研究显示,优先和预防性使用激素是导致万古霉素耐药的危险因素[14]。除此之外,持续的大剂量激素治疗也是ICU获得性MDR感染的危险因素。

2.5 免疫功能低下 一项前瞻性队列研究显示免疫抑制状态被认为是机械通气病人VRE定植的一个危险因素[15]。另一项研究也显示免疫抑制状态被认为是ICU获得性MRSA感染的危险因素[14]。但据Saad等[16]报道,免疫抑素与ICU获得性MDR感染并不直接相关,但对于处于免疫抑制状态的AECOPD病人可能因预防性使用抗生素而更易发生MDR感染。

2.6 营养失调 很多COPD病人都有营养失调的问题。营养失调对呼吸系统有许多不良影响,呼吸肌萎缩、肌张力下降、呼吸肌锻炼减少,从而导致生活质量的下降,从而增加了医院性感染发生的几率,MDR感染的发生率随之增加[17-19]。

3 AECOPD继发MDR感染的护理

3.1 及时隔离 出现MDR感染或定植时,应立即以医院散发病例报告制度的要求汇报感染管理科,由医院感染管理科进行流行病学调查,一旦发现有播散的迹象,应尽快采取控制措施。将病员放置于单间,或同种病原菌同室隔离。护士应及时做好隔离标识,在标准预防的基础上,采取接触隔离预防措施。病人感染部位每周1次,连续3次行病原菌培养,均为阴性者方能撤销接触隔离。

3.2 有效消毒 进入病人房间应穿戴手套及隔离衣。在接触病人前后,要用抗菌皂液洗手或手消毒。对于一般的医疗器械,如听诊器、体温计和血压计,应专人专用;不能专用的物体品面,如轮椅,应在每次使用后用有效氯500 mg/L～1 000 mg/L消毒液擦拭消毒。隔离病房的物体表面、环境需4 h清洁消毒2次。有大量血液、体液污染时,立即用 2 000 mg/L～5 000mg/L有效氯为消毒液喷洒消毒,作用30 min后立即清洁。病人产生的医疗垃圾及生活垃圾均应双层口袋盛装,按感染性废物处理。3.3 集中操作 医护人员进行医疗护理时应合理安排,尽量集中进行诊疗护理活动,医护人员相对固定。

3.4 抗生素药物的护理 AECOPD病人抗生素治疗一般采用分阶段治疗,为保障抗感染治疗的及时性和最佳疗效,在早期选择广谱高效的抗生素,在72 h后根据细菌学检查及药敏结果调整针对病原菌的窄谱抗生素。抗生素在使用过程中应现配现用,注意抗生素的间隔时间,一般间隔8 h或12 h,以维持病人体内稳定的血药浓度,使抗生素的作用发挥最大,从而缩短抗生素的使用疗程,降低耐药的发生率。

3.5 激素药物的护理 AECOPD病人常在气道局部使用激素,如雾化吸入普米克令舒,或全身使用激素,如静脉输注甲强龙。

3.5.1 局部激素雾化的护理 ①保持呼吸道通畅:进行雾化前应先将痰液吸尽或嘱病人排痰,防止雾化时呛咳和支气管痉挛导致窒息。②防止继发感染:在雾化后应嘱病人漱口,防止继发真菌感染。雾化机应以1∶400消洗灵抹布擦拭,雾化器应彻底清洁,清除残留药物和污垢[20]。

3.5.2 静脉使用激素的护理 ①在使用激素前向病人讲解激素可能出现的副反应及解决办法,消除病人的顾虑。②监测病人的24 h尿量,观察有无水钠潴留的情况,同时配合医生做好电解质监测,防止低血钾的发生。③观察病人有无胃肠道反应,可遵医嘱给予口服或静脉使用胃黏膜保护剂,如口服雷尼替丁或静脉输入韦迪或奥美拉唑。

3.6 营养护理 AECOPD病人每日呼吸耗能较正常高10倍,能量需要增加。尤其是COPD伴发呼吸衰竭使用机械通气时病人处于高分解状态,对营养需求更高,加之继发多重耐药菌感染,发热、应激反应加剧了能量的消耗,造成了COPD病人的营养不良,可能造成多重耐药菌感染的加重[21]。所以应早期给予病人高能量、高蛋白、高维生素的饮食,如病人使用机械通气不能经口进食,应尽早给予鼻饲。在肠内营养供给不足的情况下,可适当给予肠外营养补充以保证营养的供给。

4 小结

AECOPD继发MDR感染属于医院感染的范畴。我们应该从危险因素着手严加防范。据Aurora等[22]报道,MDR感染的发生来源于两个途径:内源性途径主要是由于抗生素的不当使用造成体内先前对药物敏感的细菌产生耐药;外源性途径则主要是通过受污染的环境或医护人员传播。因此对于与病人接触最多的护理人员来说,应掌握其相关知识,对已继发MDR感染的病人做好隔离消毒措施并做好自身防护,尽可能防止院内感染的发生,避免M DR感染的暴发流行。

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