冠心病病人二级预防用药低依从性及护理干预研究进展

肖 娴,杜世正

冠心病二级预防是指采取某些有效措施对已确诊患有冠心病的病人进行治疗,以防止或减少急性心肌梗死、不稳定型心绞痛和冠脉性猝死的发生[1]。目前认为,冠心病二级预防的主要措施是优化药物治疗和改变生活方式,优化药物包括使用阿司匹林、β-受体阻滞药、血脂调节药(主要是他汀类,少部分为贝特类)和血管紧张素转化酶抑制剂[2]。然而,冠心病的控制情况并不理想,不依从心脏康复以及不依从改变心血管病的危险因素似乎相当普遍,以至于认为“不依从”是心血管病的一个危险因素[3],用药不依从性即是其中一种重要的表现形式。近年来,对冠心病病人服药依从性好的调查和研究有很多报道,此类调查研究从不同侧面对病人服药低依从性进行了剖析并提出了相应的解决方法,现从护理角度就此现象综述如下。

1 冠心病病人二级预防用药依从性现状

1.1 国内现状 据刘丽娟等[4]的调查,我国冠心病病人服药率及控制率均较低,说明冠心病病人中有相当一部分不能遵医嘱进行治疗,在120例老年性冠心病病人中,未能遵医嘱用药者占57.5%。王穗琼等[5]报道,在被调查的269例冠心病病人中,用药依从性者有28例,占被调查病人的10.41%,用药依从性差者有241例,该调查结果同车梅仙[6]调查结果是一致的,由此可见,在我国冠心病病人二级预防用药依从性好很低,现状堪忧。

1.2 国外现状 Leventhal等[7]通过采取让病人自我报告的调查形式,发现只有10%的病人在用药时是完全遵医嘱的。美国Newby等[8]对1995年—2002年31 750例冠心病二级预防用药的研究也显示,冠心病病人长期使用二级预防优化药物治疗方案的依从性并不理想。2000年在欧洲 15国完成的 EUROASPIREII的回顾性调查发现,冠心病病人在出院时调脂药的服用度率仅为41%,在以后平均1.4年的随访中调脂药的服用率为61%[9]。由此可见,国外的冠心病病人二级预防用药依从性同样不容乐观。

2 冠心病病人二级预防用药低依从性可能导致的后果

Nancy[10]曾总结冠心病病人用药低依从性主要会导致血压控制不理想,与心功能降低相关联的病理变化和症状体征,住院率和死亡率增加。Anil等[11]指出,在他们3.9年的随访调查中,用药依从性不好的稳定型冠心病病人其病情恶化可能性远比用药依从性好的病人高。

3 冠心病二级预防病人用药低依从性相关因素

3.1 药品费用昂贵,部分病人负担不起 王穗琼等[5]报道,冠心病二级预防优化药物治疗方案每日需花费9元～18元,尤其是血脂调节药,低收入病人因无法长期支付昂贵的药费,无一例病人用药依从性好。而且,预防用药的疗效并非立竿见影,这更加降低了中、低收入病人的用药依从性。在广大农村地区和一些城市的低收入家庭,药品费用因素严重制约着广大病人对药品的有效使用。

3.2 缺乏疾病相关知识 病人对自身所患疾病了解甚少,对疾病的病因、诱发因素以及所服药物不了解,缺乏自我监护能力,以至于病情出现变化时不能及时就诊。如一些心力衰竭病人经过治疗,病情得到控制,症状消失后,病人便认为疾病已经痊愈,而自行停药,以致病情出现反复甚至加重[12]。

3.3 年龄和受教育程度 Heidi等[13]在对纽约市Harlem地214例特殊人群调查分析,认为为预防冠心病的发生,重要措施之一就是要促进对年龄较小的、受教育程度较低的人群的用药依从性教育。国内研究也认为,受教育程度低的老年病人多不能正确认识对待自身疾病,同时接受疾病相关知识也比较局限,这些老年病人由于记忆力下降,容易出现少服、漏服甚至误服现象[12]。

3.4 药物因素 心脏病人最常用的药物种类有利尿剂、血管扩张剂(硝酸盐制剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂)、洋地黄制剂、B-受体阻滞剂、抗血小板药、调脂类药物等[12]。治疗方案过于复杂,病人不易执行医嘱。还有些病人害怕药物的毒副反应,导致对服药产生抗拒心理,从而减少药量或停药[10,14]。

3.5 病人出院后医患交流不够 Nancy[10]认为,医患交流不够,出院后健康教育跟不上,这些都是病人用药依从性不好的原因,此结论同国内的报道一致[14]。

3.6 病人自身的心理因素 Anil等[15]报道,患有抑郁症的冠心病病人更容易出现用药不依从,这同抑郁症病人对治疗的期望值低、没有足够的精力坚持服药和他们对药物副反应的过度敏感有关。

4 提高冠心病病人二级预防用药依从性的护理措施

美国心力衰竭协会(HFSA)[16]在最近公布的健康指南中指出,护士是慢性心力衰竭病人健康教育的最基本提供者;Nancy[10]认为,提高冠心病病人用药依从性,护士在护理评估、护理教育、计划制订和策略实施等方面都扮演着极其重要的角色。因此,护士在提高冠心病病人用药依从性的进程中承担着重要的责任,近几年陆续有不少护理界人士对此问题进行调查研究,总结各类经验。

4.1 运用临床健康教育途径对冠心病病人进行护理干预 临床健康教育路径(health education path)是为已确诊为某种疾病的一组病人制订的、以病人为中心的、从入院到出院的一整套医疗护理整体工作计划[17]。王丽清[18]调查结果显示,健康教育对心血管病人的药物或非药物治疗具有有效的强化、补充和增强作用。一方面,它有利于医患双方进行良好的沟通和建立良好的医患关系;另一方面,它增加了病人对药物或非药物治疗的依从性,同国外Konrady等[19]的研究结果相一致。王丽清[18]研究项目中临床健康教育途径主要方法是:责任护士或当班护士每天根据冠心病健康教育路径上的指标、病人的需求反复进行评估、教育、评价至达到最终目标。健康教育措施主要有:强调药物治疗的必要性(药物治疗的目的、作用、服法、副反应和注意事项等);加强健康指导和疾病知识宣教,冠心病的基本知识:病因、诱因、症状、体征、治疗方法等;列举不遵医行为导致严重后果的病例,让病人认识到遵医行为的重要性,使病人自觉地纠正不遵医行为等[12,18,20,21]。

4.2 从基层做起,利用社区医疗护理资源对冠心病病人用药依从性进行干预 田有逢等[22]通过队列研究发现,实施社区护理干预组病人服药的完全遵医率和总遵医率都较对照组高。这是因为社区干预小组成员根据病人的个体特点,实施因材施教,教育针对性强、重点突出,并能在健康教育过程中通过问答等形式对教育效果进行评价,及早发现教育方法的不足,不断改进教育方法,以提高健康教育质量[23]。

4.3 采用电话随访的形式随时关注病人的用药依从性行为现代通讯工具的发展使得医院科室同病人及其家属的经常性联系成为可能,医院应充分利用好这一优势,本着认真负责的态度,通过电话和网络等随时同病人及其家属加强联系,以掌握病人用药信息,为病人提供用药服务,及时纠正其低依从性行为。电话随访是一种较好的医生与病人交流的方式,经济、简单、快捷、方便,可以使病人对临床医生保持良好信任感、亲切感,才会更好地配合医生,纠正不良生活方式、不良心态,指导病人用有效的药物治疗,指导病人自测血压,监测血压变化,对不良药物反应予以解释和调整用药,才能更好控制血压,提高生活质量,医患关系的改善也有助于病人血压的控制[24]。苏振琪[25]通过研究发现,分别接受每周1次电话随访和每月1次电话随访6个月后,病人用药依从率分别为60.5%和48.7%,而传统门诊不定期随访用药依从率只有35.5%,他认为每周1次电话随访可以明显有效地提高高血压病人治疗依从性和提高血压控制达标率,应加以推广。

4.4 合理选择药物 在药物的选择上要尽可能为病人选择长效制剂(如缓释剂),减少病人服药次数,在保证治疗效果的同时,尽可能减少服药的种类,这样更容易让病人接受,从而坚持长时间服药[12]。

4.5 进行必要的心理指导 根据 Anil等[15]的研究结果,护士有必要为病人提供心理疏导措施,对有抑郁倾向和抑郁症状的病人进行心理干预,增强其战胜疾病的信心和信念,以减少因心理因素而造成的用药低依从性行为。

5 小结

冠心病是目前公认的威胁人类健康的主要慢性疾病之一[26],其中老年人发病率呈现增长的趋势,日渐成为人类健康的主要杀手;而冠心病病人用药低依从性会对病人造成诸多不良后果,甚至可能加速死亡,因此对于冠心病病人二级预防用药依从性的研究日益受到重视。本文综合了众多研究成果的中心内容,从不同侧面阐述了对该问题最新研究进展,从而得出一个清晰的脉络,总结解决该课题的理念和方法,以供各种不同研究机构和医院参考,根据自己的实际条件,对各种措施加以研究和尝试,为提高冠心病病人二级预防用药依从性作出共同努力。鉴于各篇报道都是从不同的角度对该课题进行研究,解决问题的切入点亦不同,所以本文在总结材料的过程中没有能够形成足够完善的知识体系。此外,针对冠心病病人二级预防用药依从性,现有的资料不能提供大样本的调查结论,尤其是该课题在广大农村地区和基层社区没有全面深入的报道,本文资料在这些方面没有作进一步的阐述,这也是以后该课题的研究方向之一。

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