32例颅内动脉瘤显微手术治疗

孙含蓄 冯丽霞

河南南阳市第一人民医院神经外科 南阳 473058

尽管目前采用血管内治疗颅内动脉瘤的患者有逐渐增多的趋势，技术也日渐成熟，但由于显微技术治疗颅内动脉瘤的可靠效果以及相对于血管内治疗的经济性，手术治疗仍是颅内动脉瘤的首选方法［1］。现总结我院2007-05～2009-05采用手术治疗32例颅内动脉瘤的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男15例，女17例。年龄18～70岁，40岁以下10例，40～60岁18例，60岁以上4例。除2例巨大动脉瘤外均有蛛网膜下腔出血史。Hunt分级Ⅰ～Ⅱ级者25例，Ⅲ级者3例，Ⅲ级以上4例。

1.2 临床表现及影像学检查 本组均作CT及MRI扫描，常见的首发症状为突发头痛、呕吐伴或不伴有意识障碍。除2例巨大动脉瘤外均有此症状。有的病人此症状反复发作，出血次数：＞10次2例，2～3次13例，1次17例。病情最长的2年，最短的1h。未破裂动脉瘤2例，出现意识障碍7例，肢体偏瘫5例，动眼神经麻痹12例，无神经缺失症状13例。影像主要表现：为蛛网膜下腔出血征象，其中5例有脑内血肿或脑室积血，1例脑积水，2例可见动脉瘤。其余24例出血位于基底池、环池、侧裂池及纵裂。出血明显部位即为动脉瘤所在一侧。32例动脉瘤均行脑血管造影，大部分为球形和梭形，少数呈葫芦形。直径在15mm以下26例，15～25mm4例，＞25mm2例。

1.3 手术方法 7例在2周后手术，25例在出血 1～3d内手术。均采用翼点入路，在显微镜下充分解剖侧裂池及脑底诸池，并使脑脊液充分释放，尽量减少对脑叶的牵拉，对直径＜15mm的小型动脉瘤直接夹闭瘤颈，而对直径＞25mm的巨大动脉瘤先临时阻断载瘤动脉，对瘤囊穿刺或电凝，缩小瘤颈后再夹闭。在分离夹闭动脉瘤过程中共有5例发生动脉瘤破裂，立即给予控制性低血压，维持平均动脉血压在60～90mmHg，双吸引器吸净血液，暂时阻断载瘤动脉后迅速夹闭动脉瘤颈。

2 结果

出院时或术后1～3月复诊评定疗效。28例痊愈（工作和生活能力正常或基本正常）；3例部分偏瘫或语言智能障碍；1例死亡。死亡原因为动脉瘤包裹术后再出血。复查脑血管造影有2例夹闭不全，随访3年未再出血。

3 讨论

动脉瘤术中出血及术后脑血管痉挛较常见。我们采用显微外科技术，大大提高了颅内动脉瘤手术疗效，明显降低了手术并发症和病死率［2］。我们认为术中大出血是手术死亡的重要原因，术后严重的脑血管痉挛是致残的根本因素，解决好这两个重要问题，能显著提高手术疗效。

3.1 手术出血的预防及处理 脑动脉瘤手术出血可发生在任何时间，对此应有足够的认识及充分的准备。（1）全麻插管一定要在肌肉松驰后进行，术中麻醉略深，保持平稳，过浅可产生高颅压及血压升高。本组有1例即为麻醉开始时血压升高，发生动脉瘤破裂出血。（2）良好的手术显露是避免动脉瘤出血的关键。骨瓣要开的尽量低。用咬骨钳尽量咬除蝶骨嵴，必要时用磨钻磨除眶上裂外侧，在侧裂处形成一锥形空间，将额叶及颞叶牵开则可扩大手术野。（3）颅压的降低既利于动脉瘤的显露也避免脑的损伤。降颅压的根本措施在于充分解剖脑池，随着脑脊液释放，脑组织逐渐塌陷后，只需轻轻牵拉，即可达到良好显露。首先暴露15mm左右的载瘤动脉近端，在动脉瘤破裂出血时，可阻断动脉瘤的血供。（4）瘤夹的放置与手术成功有密切的关系，应选择与瘤颈大小及角度相适应的瘤夹，同时注意瘤夹的强度。瘤夹太短易夹闭不全，故应注意选择大小合适的瘤夹。瘤夹开口要稍大，以免瘤夹刺破动脉瘤。释放动脉瘤夹时缓缓夹闭，防止突然夹闭使瘤内压力骤升，引起动脉瘤破裂出血。本组有2例因此出血。1例瘤颈内可见粥样硬化斑块，在上夹后瘤颈断裂大出血，行孤立术后留下偏瘫及语言障碍。（5）术中出血术时务必保持冷静，将血压维持在60～90mmHg，同时压迫颈总动脉。处理得当出血一般趋于减少。常规配备双套管径不同型号的吸引器，助手用大吸引管吸除血液，术者用小吸引管寻找出血点，较小出血用明胶海棉可压住。如不奏效，则暂时阻断载瘤动脉近端，出血控制后迅速分离瘤颈上夹。切忌用棉片盲目填塞止血。因为这样可使血液流入蛛网膜下腔造成脑肿胀，可影响预后。有学者认为术中动脉瘤破裂增加了神经功能缺失的发生，增加了病死率［3］。但也有人认为通过医生的经验和适当处理，可不影响预后［4］。

3.2 脑血管痉挛预防及处理 一般认为蛛网膜下腔出血是脑血管痉挛的始动因素。动脉瘤出血或手术出血均可引起脑血管痉挛，轻度或局部的预后较好，严重的则可致残甚至致死。术中应避免对载瘤血管的碰撞，切忌电灼损伤。夹闭瘤颈后用罂粟碱棉片贴敷血管，并用婴粟硷生理盐水液冲洗脑池，清除全部积血，在基底池内放引流管外引流。总引流量达到或超过每周1500ml才起到预防和治疗作用［5］。除严重脑积水外，不主张作脑室外引流，因直接引流减少了脑池内的CSF流动，不利于术后蛛网膜下腔血液的清除及血管痉挛的解除，还可发生脑损伤及脑室引流依赖致正压性脑积水的可能。术后维持充分循环血量，在应用脱水剂同时，也要充分扩容及控制性高血压疗法，可有效地减少延迟性脑缺血发生［6-7］。TCD或脑血流量的动态监测下发现脑血流速度加快或脑血流量减少而未发生脑缺血症状时立即给抗血管痉挛治疗，维持用药2 周［8］。

总之，积极做好术前对病人情况的详细掌握、熟练显微技术、熟悉蛛网膜池及脑血管解剖、对手术充分评估以及做好术中应急处理等，就能顺利地完成手术治疗，改善病人预后。

［1］张志文，李安民，郭晓明，等.颅内动脉瘤手术技巧与术中破裂的预见及处理 ［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2006，5：498-501.

［2］马廉亭.微侵袭神经外科学［M］.北京人民军医出版社，1999，47-48.

［3］毛伯镛，刘艳辉，扬开勇.131例颅内动脉瘤的显微手术治疗［J］.华西医科大学学报，2001，32（3）：485-486.

［4］公茂清，吕涛，王运杰，等.颅内动脉瘤显微手术83例临床分析［J］.中国医科大学学报，2002，31（2）：153.

［5］许百男，段国升，张纪，等.颅内动脉瘤术中破裂的原因方式预防及处理［J］.中华神经外科杂志，1994，10（3）：141-143.

［6］马廉亭.介人神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2003：330.

［7］ YasargilMG，Smith RD，Young PH，etal.凌锋译.Microneurosurgery［M］.北京：中国科学技术出版社，2002，324-325.

［8］ Van Gijn J，Rinkel GJ.Subarachnoid haemorrhage：diagnosis，causes and management［J］.Brain，2001，124（2）：249-278.

（收稿 2010-03-09）