左侧结肠癌并急性肠梗阻Ⅰ期根治术的方式和肠道清洁

蒋永义 王建民

河南民权县公费医疗医院 民权 476800

1999-01～2008-12，我们共收治左侧结肠癌并急性肠梗阻26例，其中18例施行了I期根治性左半结肠切除肠吻合术，由于术中有效地进行肠道清洁，未发生吻合口漏，现将体会总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组18例中男12例，女6例。年龄32～78岁，其中60岁以上者为13例（72.2%）。发病时间为6h～4d。均以腹痛、腹胀、肛门停止排便排气为主诉入院。腹部透视显示升结肠、横结肠扩张和积气。12例入院后行低压钡剂灌肠造影，6例梗阻段位于乙状结肠，3例位于降结肠、乙状结肠交界处，3例位于结肠脾区。纤维结肠镜检查6例，4例位于结肠脾区，2例位于降结肠乙状结肠交界处。行根治性左半结肠切除，横结肠、乙状结肠侧端吻合术10例，根治性乙状结肠切除术，降结肠、直肠侧端吻合术8例，均使用国产32圆形吻合器进行吻合。术后常规病理结果：腺癌11例，黏液腺癌7例。

1.2 肠道清洁方法 按照根治术原则完成左侧结肠游离后，在距肿瘤近端10cm的肠管上置一纱条，并将对系膜缘的肠壁上戳一小口，从该口处向近端肠腔内置入预先消毒好的、直径为30mm左右的螺纹管，置入长度5～10cm，用纱条将肠管牢牢地捆扎在螺纹管上，螺纹管的另一端放入手术台下方的污物桶内。在距回盲部10cm的回肠肠壁上预置一荷包缝线，在荷包内将肠壁戳一小孔，从该孔中置入一气囊尿管至升结肠内，充气后，将气囊退至回盲瓣处，束紧荷包缝线。导尿管另一端接灌肠器。

采用重力灌肠法自导尿管中注入温生理盐水，并用手轻轻挤压升结肠、横结肠，促使肠内容物流出，直至结肠内的内容物完全清除干净后再往肠道内注入0.2%的甲硝唑液250m l。放空气囊，拔去导尿管。全层缝闭回肠上的戳口并浆肌层包埋。

1.3 吻合方法 切除大体标本，消毒肠管断端，远端肠管用荷包钳做一荷包缝合后，置入吻合器钉座，束紧荷包线。从近端肠管断端置入吻合器机身，在距断端5cm处的对系膜缘肠壁上将连接杆穿出并与钉座合拢、击发完成近、远端肠管的侧端吻合。用45cm的缝合器关闭近端肠管断端并浆肌层包埋。用4号线再将吻合口行浆肌层包埋1周后关闭肠系膜裂孔，在吻合口附近放置两根橡皮引流管，从腹壁戳口引出。

2 结果

本组18例均行急诊手术，切口感染3例，经换药后，分别于术后15d、20d、26d愈合，无吻合口漏发生，无死亡病例。

3 讨论

结肠癌并发急性肠梗阻时，应当在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当准备后，早期施行手术。右侧结肠癌可作右半结肠切除、I期回横吻合术。左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应先在梗阻部位的近端行横结肠造口，在全身情况好转肠道充分准备的条件下，再II期行根治性切除及肠吻合术［1］。这种方法虽然安全，但由于需两次手术，给病人带来经济负担和痛苦，而且延长了病人带癌生存的时间，必然会影响其治疗效果。因此近年来不断有文献报道，左半结肠癌I期切除吻合的病死率与吻合口漏的发生率与右半结肠癌I期切除吻合并无明显差异［2-3］，而且I期切除与II期切除的5年生存率有明显差别，故只要严格掌握好适应证，术中有效进行肠道清洁，以及精细的吻合技巧，左侧结肠癌并急性肠梗阻I期切除吻合术是安全可行的。

3.1 适应证的选择 （1）结肠癌并急性肠梗阻多见于高龄病人，对手术的耐受力差，加之术中清洁肠道要费时0.5h左右，故患者的年龄最好在65岁以内，无严重心、肺疾患及糖尿病。（2）梗阻时间在48h以内，未发生水、电解质紊乱、酸碱平衡失调及心、肺、肾功能障碍。（3）梗阻段肠管无缺血和明显水肿。

3.2 精细的手术操作 精细的手术操作可有效预防吻合口漏的发生。（1）使用双吻合器进行肠管的吻合。（2）吻合前应确认肠管血运良好、无扭转、无张力。（3）熟悉吻合器的正确使用方法。（4）用梗阻近端肠管的侧壁与远端的断端进行侧端吻合，可保证吻合口的血供并避免端端吻合因肠管直径不对称而形成的吻合口缺陷。（5）吻合完毕后应确认吻合口符合“上空、中正、下通”三原则。（6）应在吻合口附近安放有效的引流。

3.4 术后处理应及时得当 （1）扩肛3次/d，使积存在吻合口附近的内容物及气体排出。（2）保持引流管通畅，严密观察引流物的性状和量。（3）若病人出现高热，心律及呼吸增快或出现便血，应首先考虑吻合口漏的发生，并尽快确诊及时处理，否则会危及病人的生命。

总之，左侧结肠癌并急性肠梗阻是外科严重的急腹症，应理性进行I期根治吻合术。只要选择好手术适应证，术中能有效清洁肠道，掌握好手术方式及技巧，把握好手术时机，精心进行术后观察和处理，应争取行I期根治吻合术。

［1］ 吴在德，吴肇汉.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：491.

［2］汪建平.大肠癌并急性肠梗阻的处理［J］.中国实用外科杂志，2000，20（8）：495-464.

［3］彭淑牖，陈依青.左半结肠癌急性肠梗阻一期切除的安全保证－彻底快速而无污染的肠减压术［J］.中国实用外科杂志，1998，18（10）：664.

（收稿 2009-10-30）