直肠癌直肠前切除术吻合口瘘的预防

翟国文

河南新密市第一人民医院外一科 新密 452370

吻合口瘘是直肠癌前切除术后最主要的并发症。其发病率各家报道差异极大，一般在 4%～25%［1］。2003-01～2008-01，我科共行直肠癌前切除术32例，仅发生1例吻合口瘘（3.12%），现将我们的体会报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组32例，男13例，女19例。年龄38～76岁。术前均经纤维结肠镜检查、直肠指诊和病理学检查确诊。肿瘤距齿状线5cm者8例，6～10cm者16例，10cm以上者8例。肿瘤侵犯肠管周径：1/4周8例，1/2周16例，3/4周6例，1周2例。结肠镜取材，病理结果：中分化腺癌18例，低分化腺癌9例，黏液腺癌5例。根据Dukes分期标准：A期9例，B期17例，C期6例。

1.2 具体措施

1.2.1 充分的肠道准备：肠道准备必须充分，包括：①术前2d进流质饮食。②术前1d常规服用甲硝唑0.4g，3次/d；新霉素1.0g，2次/d。③术前 12～24h服蓖麻油 30m l/1～2次，若合并肠梗阻者，则忌用泻剂，改用术前晚清洁灌肠，术晨排便灌肠。

1.2.2 确保乙状结肠断端的血供及乙状结肠特别是乙状结肠系膜缘在吻合后无张力：①完全切开乙状结肠及降结肠外侧的侧腹膜，将乙状结肠完全游离。②在肠系膜下血管根部切断该血管并清扫淋巴脂肪组织，距乙状结肠系膜缘血管弓下方1cm处，切除多余的系膜及脂肪组织，即可保证乙状结肠的供血，又可使系膜延长，与直肠吻合后吻合口（特别是系膜缘）无张力。

1.2.3 确保直肠断端的血供及肠壁的完整性：①直肠断端周围游离时，裸区长度不要超过1cm，以保证闭合后断端的供血。②在游离直肠时，不要损伤吻合口附近的肠壁。

1.2.4 正确使用吻合器：吻合器穿刺杆必需从紧靠闭合线（前壁或后壁均可）的中点穿出。吻合器穿刺杆与钉钻座对接合拢后，乙状结肠系膜应朝向右后方，避免乙状结肠扭转。

1.2.5 按放引流：吻合成功后，应检查两切端必须为一完整的圆圈，否则应加强全层缝合1周。同时应在吻合口附近按放1～2根引流管，从会阴部戳口引出，生理盐水500ml冲洗盆腔后扩肛，使积存在吻合口附近肠腔内的积血排出。

1.2.6 扩肛：术后 1周，扩肛 2～3次/d，扩至 4～6指，维持 3～5min，以排出直肠内的内容物和气体。

2 结果

本组32例中仅1例在术后第3日发生了吻合口瘘，经会阴部引流管冲洗并扩肛后2周愈合。无死亡病例的发生。

3 讨论

吻合口瘘是直肠癌前切除后较常见的并发症，若处理不当可危及生命。双吻合器的应用虽然可大大降低吻合口瘘的发生率，但仍然在5%左右［2］。吻合口瘘的发生有许多因素，其基础与结直肠的解剖生理有关。结肠壁薄且系膜只有一条血管弓（边缘血管），缺少血管间的吻合支。直肠缺少浆膜，且中央部有一缺血区，因此，结直肠的愈合张力差。另外，结直肠肠腔内存在大量粪便及细菌，易于感染影响愈合等。近几年来我们针对造成吻合口瘘的诸多因素，采取相应的措施，吻合口瘘的发生率仅为3.12%，取得满意效果。

3.1 一般措施 （1）术前纠正贫血和低蛋白血症。（2）术前充分的肠道清洗。（3）术后定期扩肛。

3.2 确保吻合肠段的血供 （1）保留乙状结肠系膜缘的边缘血管弓。（2）直肠保留端的肠壁在游离时不能损伤，闭合器闭合后，残端裸区不能过长（<1cm）。（3）关闭盆底时，不要误将乙状结肠系缘的血管弓缝扎。

3.3 确保吻合后吻合口无张力 （1）剪开乙状结肠外侧的侧腹壁，将乙状结肠充分游离。（2）在肠系膜下血管根部切断结扎该血管，并在边缘血管弓以外切去多余系膜，使乙状结肠系膜尽量延长。

3.4 熟悉吻合器的性能和操作要点 （1）乙状结肠断端最好用荷包钳行荷包缝合，以便乙状结肠断端的肠壁能完全被梱扎在钉钻座的连接杆上。（2）直肠断端必需完全放入闭合器的保险杆以内，以防关闭不全。（3）穿刺杆必需在靠近直肠闭合线的中点完全穿出，吻合器完全合拢后，应确保乙状结肠无扭转、无其他组织结构被夹入吻合口内，方可击发。（4）退出吻合器时，应先将指示针退出绿区，使钉钻座与钉仓分离，以免撕脱吻合口。（5）检查所切除的肠壁应为两个完整的圆圈，否则，必需全层缝合一周加强。

3.5 注意事项 术后吻合口长期侵泡在积血（液）中，不利于愈合，必需注意防范：（1）手术野严密止血，彻底冲洗。（2）在吻合口附近放1～2根引流管通畅引流。（3）引流管的侧孔不宜过大，负压吸引压力不宜过高，以免肠壁组织吸入后，拔管时造成吻合口损伤。

［1］黄莚庭.腹部外科手术并发症［M］.北京：人民卫生出版社，2000：415.

［2］许玉成，庄竞，王程虎，等.双吻合器保肛术后吻合口瘘的预防.中国实用外科杂志，2001，21（9）：538.

（收稿 2009-12-21）