有限切开结合外固定支架治疗桡骨远端不稳定性骨折

颜锋谢晟

湖南娄底市中心医院骨科 娄底 417000

不稳定性桡骨远端骨折通常指闭合复位骨折后，用石膏或夹板无法维持桡骨远端良好对位和对线的骨折，包括桡骨远端背侧粉碎骨折、多个经关节骨折块、桡骨长度短缩超过5mm、桡骨远端关节面向背侧成角超过20°、合并尺骨骨折和下尺桡关节不稳定等。老年人常合并严重的骨质疏松，即使是低能量损伤也能导致桡骨远端不稳定性骨折；高能量创伤通常致桡骨远端粉碎性骨折，周围软组织受损严重。该型骨折手法复位后以石膏托或夹板固定往往不能维持复位，而出现桡骨短缩及骨折再移位，最终导致骨折畸形愈合，腕关节功能障碍。2005-08～2009-09，我科应用单侧外固定器跨腕关节有限切开复位、克斯针结合外固定支架固定，治疗不稳定性桡骨远端骨折，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例共26侧，其中男15例，女8例，年龄23～75岁，平均54岁。致伤原因：跌倒致伤10例，高处坠落伤5例，压砸伤5例，交通撞击伤3例。根据AO／SAIF分型：B1型2侧，B2型 2侧，B3型3侧，C1型8侧，C2型 7侧，C3 型 4 侧。术前 X 线资料：掌倾角-55°～22°，平均-9.7°；尺偏角 12°～10°，平均 1°；关节面破坏、移位＞2mm。

1.2 治疗方法 仰卧或侧卧位，于第2掌骨及骨折线近端桡骨干各固定2枚外固定针，其中远端2枚外固定针与掌骨额状面约成45°，垂直掌骨纵轴置于桡背侧，进针点分别距离掌骨两端1cm处，近端2枚外固定针垂直桡骨干置于其桡背侧，距骨折线3～4cm，第2掌骨和桡骨干上的针之间的角度为 40°～60°［1］，安装支架。在 C 型臂机透视下进一步牵引手法复位，对于关节面或骨块间不平整、有明显碎骨折块且无法通过手法牵引复位者，有限切开克氏针内固定，尽量使骨折恢复或接近生理解剖位置、桡骨长度、尺偏角与掌倾角，术中根据关节面是否平整、骨缺损和骨质疏松的程度，必要时可植入自体骨或异体骨，最后将外固定器各关节拧紧固定。

1.3 结果 26例术后随访3～24个月，平均6个月。术后6～10周，骨折愈合后拆除外固定器，拆除时间平均为7周。本组未发现钉道骨折、支架移位、血管、桡神经损伤等情况发生。6例局部钉孔发红、少量渗出，经局部涂碘伏，抗生素口服后很快好转。未见有严重的钉道感染发生。疗效依照Dienst功能评估标准进行评定：优19侧，良4侧，可3侧，优良率为88%。置外固定支架后2例有创伤性关节炎表现，1例有腕关节僵硬。去除支架后测量：掌倾角平均为12°，尺偏为22°。桡骨轴向缩短基本恢复正常，其中1例缩短2mm。

2 讨论

2.1 复位标准 腕关节是全身最重要、活动频率高、功能恢复要求较高的关节之一。桡骨远端骨折治疗不当易导致腕关节慢性疼痛和僵硬，严重影响手的功能，特别是桡骨远端不稳定性骨折。目前普遍接受的复位标准是桡骨远端关节面移位＜2mm，背侧倾斜角度 10°，桡骨缩短＜5mm［2］。对多数稳定性骨折者可以通过闭合复位后用夹板或石膏制动、克氏针固定及切开复位内固定等方法治疗，大多效果满意。桡骨远端不稳定性骨折为复杂的关节内骨折，石膏、小夹板对骨折端无牵引作用，复位差，即使早期复位满意，仍然可能出现再次移位。切开复位接骨板内固定，往往存在暴露困难、骨折粉碎、骨质疏松固定不可靠、术后制动时间长、破坏韧带及骨折血运等缺点。采用外固定支架治疗桡骨远端不稳定性骨折具有操作简单，复位满意，创伤小，调整方便，固定牢固等优点，并便于治疗软组织损伤。外固定支架由于有持续牵引作用，可避免骨折的再次移位并保证掌倾角、尺偏角的恢复。

2.2 本疗法的优缺点 外固定支架治疗骨折又称之为“韧带牵拉复位”，即外固定支架通过牵拉骨折段两侧的周围正常软组织如肌腱、支持带、骨膜、韧带等提供的张力和外固定器所提供的适当牵引力与牢固稳定，维持已复位的骨折直至愈合。其具有以下优点：（1）手术操作简单、创伤小、对骨折端的血供影响小；（2）允许早期进行功能锻炼，有助于减轻水肿并使关节面获得营养，减少关节僵硬和骨质疏松的发生；（3）术后可根据患者具体情况进行再调整；（4）无需2次手术，门诊即可拆除外固定支架；（5）对软组织损伤小，特别是开放性污染创口。当然，超关节外固定支架治疗桡骨远端骨折仍有一些缺点，主要是钉道感染、钉道骨折、钉松动和桡神经炎等。只要重视术中操作，加强术后钉道常规护理，这些并发症大多可以避免。

2.3 外固定支架治疗桡骨远端不稳定性骨折的适应证 （1）不稳定的、关节外骨折伴后唇或双皮质骨粉碎性骨折；（2）不稳定性关节内骨折无掌侧骨块旋转；（3）关节面不平整、粉碎严重、单纯内固定无法维持稳定固定者；（4）闭合复位、石膏固定失败的骨折；（5）桡骨远端开放性骨折，局部软组织损伤严重；（6）向背侧成角≥25°的粉碎性骨折；（7）桡骨短缩≥10mm；（8）双侧桡骨远端骨折；（9）陈旧性粉碎骨折伴不稳定骨折。粉碎严重、骨折块复位后不稳的患者，目前多主张采用有限内固定结合外固定治疗，以获得更好的疗效。

对于桡骨远端的不稳定性骨折，尤其是涉及关节内的粉碎性骨折，采用外固定支架进行复位和固定，适当结合有限切开复位、克氏针内固定术，术后早期进行功能锻炼，能够最大限度地恢复腕关节的功能，避免出现创伤性关节炎和功能障碍。

［1］顾玉东等主译.AO手及腕骨骨折处理手册［M］.上海：上海世界图书出版公司，2006：210.

［2］于金河，李增炎，彭阿钦，等.桡骨短缩对桡腕关节影响的生物力学研究 ［J］. 中国临床解剖学杂志，2005，23（1）：103-105.

［3］ Orbay JL，Femandez DC，Voler fixed angle plate fixation for unstable distal radius fractures in the elderly patient［J］.J Hand Surg（Am），2004，29：96-102.

［4］ Capo JT，Swan KG Jr，Tan V.External fixation techniques for distal radius fractures［J］.Clin Orthop，2006，（445）：30-41.

（收稿 2010-01-08）

（English checked by Dinesh）