“一站式”杂交技术治疗冠状动脉多支病变病人的围术期护理

官雪燕,尚淑芬

“一站式”杂交技术治疗冠状动脉多支病变病人的围术期护理

官雪燕,尚淑芬

杂交技术治疗冠状动脉多支病变是指基于外科医生和内科介入医生的紧密配合,将微创冠状动脉旁路移植术与经皮冠状动脉介入治疗(PCI)相结合,通过微创冠状动脉旁路移植技术(MIDCAB)将左乳内动脉(LIMA)移植到前降支(LAD),分期或同期通过导管介入技术(PTCA或者植入支架)治疗右冠状动脉或者左旋支等非前降支病变。限于手术室条件,以往冠心病杂交手术一般分期实施,随着整合了介入影像设备和常规外科器械的“一站式”杂交手术室的出现,使得同期杂交技术常规开展成为可能。我院于2007年6月—2008年5月成功应用“一站式”杂交技术治疗冠状动脉多支病变35例冠心病病人,取得良好效果。现将其术后护理总结报道如下。

1 临床资料

2007年6月—2008年5月我院有35例冠状动脉多支病变病人接受“一站式”杂交技术再血管化治疗。其中男33例,女2例,年龄 43岁～81岁(63.46岁±9.15岁)。术前有冠心病家族史4例,高脂血症12例,高血压病20例,脑血管病2例,肾功能不全1例,左心室射血分数(LVEF)43%～79%(62.09%±7.40%)。冠状动脉造影示：2支病变11例,3支病变24例,其中左主干病变9例,平均每例2.94支。35例病人中,34例顺利进行“一站式”杂交手术,1例病人因PCI时已经置入2枚药物洗脱支架(DES),但因钝缘支夹层形成而转为体外循环下冠状动脉旁路移植术(CABG)。所有病人共置入药物洗脱支架62枚,平均1.77枚/例。未使用主动脉内球囊反搏(IABP)及其他辅助循环装置,术后安全返回ICU。4例病人在术后即刻于手术室拔除气管插管。ICU滞留时间为15.6 h～168.0 h,平均33.6 h。术后胸腔引流量370 mL～1 940 mL,平均817.5 mL;4例病人术后出现阵发性心房颤动,予胺碘酮后转复;2例出现胸腔积液,予穿刺抽液;术后住院7 d～19 d,平均8.6 d出院,出院时心功能1级或2级。住院期间未出现出血、再次开胸、神经系统并发症、围术期心肌梗死、急性肾衰竭、多器官功能衰竭或死亡等。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 减轻心脏负担 安排病人适当的活动与休息,保证足够的睡眠时间,保持心情舒畅,保持大便通畅,防止便秘发生,戒烟戒酒;床头备氧气装置,以保证病人胸闷不适时及时给予氧气吸入。硝酸甘油等应急用药放在病人触手可及的位置。

2.1.2 调整药物 术前停用波立维10 d以上;并持续口服拜阿司匹林,每日0.1 g;每天2次行皮下低分子肝素抗凝治疗,术前晚开始停用。对有高血压、高血脂、糖尿病病人,术前用药物控制达稳定水平。给予适当饮食指导,防止低血钾、水钠潴留发生,注意调整心功能。

2.1.3 协助医生做好各项辅助检查 如常规化验检查、胸部X线片、多普勒超声心动图、核素扫描、冠状动脉造影(CAG)及肺功能等,为保证手术的顺利进行打下良好的基础。

2.1.4 功能锻炼 指导病人训练有效咳嗽、咳痰;训练呼吸功能,如深呼吸,并训练床上大小便。

2.1.5 术前准备 术前1 d备皮、备血。备皮范围包括颌以下至脐部、双侧腋窝、会阴部、双上肢肘关节以下、双下肢腹股沟及大腿内侧1/3、膝关节至踝部。术前晚不灌肠,因腹痛可引起冠状动脉痉挛等不适,可口服通便灵0.5 g。睡前口服速可眠0.1 g,保证睡眠质量。术日晨称体重,并禁食、禁水。

2.1.6 心理护理 因病人存在对手术的期待与对手术成功率的不确定性之间的矛盾,容易产生焦虑、紧张、恐惧情绪,故护士应主动接近病人,了解其心理状态,针对性地为病人行术前宣教。告知其术前需要做的准备、注意事项及如何配合医护人员的治疗和护理,介绍术后可能出现的不适,如疼痛、口渴、咳痰无力、早期生活不能自理等,以及应对方法,尽可能满足病人的需求,认真回答病人提出的问题。

2.2 术后护理

2.2.1 严密监测心电图及心律变化 心房颤动是CABG术后最常见的心律失常,是导致病人在重症监护室滞留时间延长、医疗费用增加的重要因素之一[1]。因此,术后早期需严密监测心电图及心律变化。心电监测选择一个清晰的导联,术后每日定时做标准十二导联心电图,对比观察有无T波、S-T段的异常变化,必要时查心肌酶。监测心律,维持心率50/min～70/min为宜,降低心肌耗氧量,防止发生恶性心律失常。本组病人术后无围术期心肌梗死发生,4例病人发生阵发性心房颤动,经给予胺碘酮治疗后转复为窦性心律。

2.2.2 血流动力学监测 术后应用漂浮导管或其他仪器监测心排血量,以了解血流动力学变化,为病人术后早期出现的血容量不足、心功能不全、低心排血量综合征及临床用药提供重要依据。主要监测指标有心律、血压、末梢氧饱和度、肺动脉压、毛细血管嵌顿压、右心房压、心排血量、肺动脉氧饱和度等。早期应用硝酸甘油维持,防止冠状动脉痉挛。

2.2.3 PCI拔管护理 术后4 h拔除鞘管,拔管前测激活全血凝固时间(ACT),拔管后加压压迫30 min,其压力以足背动脉搏动不消失为宜。30 min后确认伤口无渗血,用弹力绷带包扎并以砂袋压迫,嘱病人2 h内勿用力咳嗽,以免压力增高引起出血。病人需卧床24 h,患侧肢体制动,12 h后可撤除砂袋。在卧床期间若病人出现腹痛、腰痛、腹胀或出现血压低、心率快时应怀疑有出血可能。

2.2.4 预防支架内血栓形成的护理 支架内血栓形成是PCI支架置入术后严重的并发症。“一站式”杂交技术中应用鱼精蛋白拮抗肝素,手术创伤引起术后全身凝血系统和血小板激活,以及病人卧床等因素均是支架内血栓形成的危险因素[2,3]。因此,术后的抗凝抗血小板治疗对支架的通畅性来说尤为重要。我们在术中给予负荷剂量的波立维,从术后第1天开始,如果胸腔引流液不多,即给予阿司匹林300 mg/d和波立维75 mg/d。术后1个月后阿司匹林剂量调整为100 mg/d后长期服用,波立维应用1年后停用。术后如无特殊情况,不再给予低分子肝素抗凝。

2.2.5 防治出血并发症的发生 进行“一站式”杂交手术病人术中给予负荷量波立维(300 mg)抗血小板治疗,用于预防支架内血栓形成,而术后过度抗血小板治疗有导致术后出血、输血以及因出血再手术的风险[3,4]。因此术后早期应特别注意因过度抗血小板治疗导致的出血并发症。术后控制ACT在150 s以下,若ACT超过180 s,可以适当给予一定量的鱼精蛋白。24 h内观察PCI穿刺部位有无渗血。观察穿刺侧下肢足背动脉搏动、皮肤温度、颜色,并密切关注心包纵隔引流量,如果出现引流量持续偏多,应区分体内有活动性出血还是因抗凝程度过重引起,并相应处理。若出现动脉搏动减弱或消失、皮肤温度异常应及时处理。用药过程中观察引流液的多少以及是否有皮下出血点、牙龈出血或胃部不适等,防止抗凝过量。本组病人术后胸腔引流量为370 mL～1 940 mL,未发生术后出血量过多导致再次手术的情况。

2.2.6 维护肾功能,维持水电解质平衡 在拔除气管插管前以静脉补液为主,术后4 h内总入量达到1 500 mL以上,尿量达到800 mL以上。第1次排尿要及时留取尿标本送检。监测电解质、尿素氮、血肌酐、尿比重,在加强利尿的同时补钾,维持机体平衡。注意选择肾毒性小的抗生素。

2.3 出院用药宣教 除常规心脏搭桥术后用药外,还强调以下两点：①每日口服拜阿司匹林0.3 g,坚持服用1个月,1个月后改为每日0.1 g,终身服用。用药期间注意胃肠反应,也可加用胃酸抑制药物。②波立维75 mg/d,坚持服用12个月,不能停药。术后12月后复查冠状动脉造影,再行调整用药。

3 小结

“一站式”杂交技术治疗冠状动脉多支病变尚处于起步阶段,但其已经显示出了广阔的前景,将为更多的冠心病病人提供更佳的个体化治疗选择。杂交术后病人不但接受了冠状动脉旁路移植术,而且接受了支架置入,因此在护理上需要严密谨慎。通过对本组病人的护理,体会到：术后尤其是早期需要严密监测心电图和心律变化,注意检测血流动力学,在积极抗血小板治疗的同时需避免出血并发症的发生,而且检测围术期肾功能变化,防止肾功能恶化,出院后做好健康教育,对病人来说尤为关键。冠心病心脏杂交手术的护理基本在医院进行,对病人的近期观察及护理取得一定的效果,但对远期用药指导、社区护理等还存在一定的局限性。对于常规搭桥与杂交手术后远期的生活质量对比还有待进一步探讨。

(诚挚感谢熊辉副主任医师和张海燕护士长对本研究的指导和帮助。)

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Perioperative nursing care of“one-station”hybridization technique to treat patients with multi-vessel coronary artery disease

Guan Xueyan,Shang Shufen(Fuwai Cardiovascular Diseases Hospital of Chinese Academy of Medical Science,Beijing 100037 China)

1009-6493(2010)1A-0063-02

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.031

官雪燕(1982—),女,云南省个旧人,护师,硕士在读,从事外科临床护理研究,工作单位：100037,中国医学科学院阜外心血管病医院;尚淑芬工作单位：100037,北京协和医学院中国医学科学院阜外心血管病医院。

2009-02-26;

2009-10-20)

(本文编辑 李亚琴)