博茨瓦纳手术室医护人员对艾滋病职业暴露的防护

叶素芳

博茨瓦纳手术室医护人员对艾滋病职业暴露的防护

叶素芳

博茨瓦纳是全球官方报告艾滋病的最高发地区,据2007年官方报道,目前艾滋病的发病率为37%,在高危人群中艾滋病的发病率为50%[1]。Nyangabgwe Hospital是博茨瓦纳最大的两家转诊医院之一,由于该院急诊手术多,而急诊手术为了争取救治时间,通常未将人类免疫缺陷病毒(HIV)检测作为术前必备的常规检查,所以潜在的职业暴露风险就较常规手术更高;由于还存在着检测时遇到“窗口期”的可能性。因此,进入手术室的所有病人都被视为潜在HIV阳性病人而对其进行全面防护,即视所有的病人具有传染性,对所有病人的血液及特定体液都应视为可能具有HIV及其他血液传染病的传染源,要求医护人员严格执行消毒隔离制度和操作规程,充分利用各种屏障防护用具和设备,减少各种危险行为,最大限度地保护医护人员自身安全[2]。现将博茨瓦纳手术室医护人员对艾滋病职业暴露的防护介绍如下。

1 术前防护

手术人员在参加手术前应严格进行自我体检与评估,当双手与前臂皮肤有破损灶时应尽量避免上台,如必须上台则应特别加强防护;遇有施手术者机体抵抗力下降期间,如患病或正在服用抗结核药物、免疫抑制剂等情况,则原则上应当禁止上台。

手术人员上台前除了通常要求的穿手术衣帽之外,常规要求佩戴封闭式手术防护镜,以加强眼部防护;有时戴双层口罩;常规穿戴橡胶长围裙;手套也是常规戴双层,若遇到深部操作时还要戴上长筒手套与防水袖套;手术室里的鞋都是厚底的,约厚2.5 cm,既防止地面体液、血液的浸染,又防止掉落的锐器刺伤;还备有长筒胶靴,手术者按需使用。

手术室备有大量的一次性使用的清洁手套,麻醉医生、巡回护士与病人有任何接触或操作都要求是在戴好清洁手套的情况下进行。

麻醉医生为病人插管也要求戴防护眼镜。

医疗相关用品的处置：①血液、体液或其直接接触物(如吸痰管)严格置入红色医疗垃圾袋;②注射针头等锐器严格置入专用硬质收集箱;③皮肤消毒所用棉球、纱布等归入红色医疗垃圾袋;④推车如果被病人伤口血液或其他分泌物、排泄物所污染,先消毒后清洗。

2 术中防护

2.1 手术医生 除了应当规范地进行无菌操作之外还要求：①在不影响手术效果的前提下,尽可能缩短手术时间,减少术野暴露、血液与体液暴露的时间;②规范手术动作,以免误伤自己与助手;③规范处置切除的标本、污染的器械与敷料等,减少污染扩散的机会。万一遇到刺伤、血液或体液溅入眼睛等意外事件,应当在不影响病人安全的前提下(如尽快处理好活动性出血),立即脱去手套,尽可能将伤口的血液挤出,用大量生理盐水冲洗乃至碘伏消毒;血液、体液溅入眼睛者立即用大量生理盐水或注射用水清洗。立即抽取病人与受伤医生的血样进行HIV检测。HIV检测在该国并不是常规检查,需征得病人同意,但如果是在工作中被病人的血液或体液污染,就可以直接抽取病人的血液检测HIV进行快速检测(HIV rapid test),这是法律所允许的。然后,到急诊科开始预防性药物治疗程序：若病人为HIV阴性,受伤者HIV为阴性则不必服用抗艾滋病药物;若病人为阳性,受伤者为阴性则必须服用抗艾滋病药物奇多呋定(AZT)300 mg或拉米呋定(3TC)150 mg,每天2次,需要连续服药28 d。服用药物最佳时间应在受伤后4 h之内,最长不要超过24 h,并在伤后6周、3个月、6个月复查 HIV。该药的副反应强烈但是坚持按时服药很重要。如果手术医生受伤后经检查自身血液HIV已经是阳性,则不属于职业暴露性伤害,而直接作为艾滋病病人进行治疗。

器械护士、巡回护士、麻醉师等手术相关人员若遇到类似意外,处置同上。

2.2 器械护士

2.2.1 准备 开台后立即将器械按照使用先后、锐器钝器分开等原则分类分区摆放,既便于取用,又防止误伤。

2.2.2 操作 锐利器械应置入弯盘传递,并加以语言提醒;严禁直接用手直接装卸刀片;直接用持针器准确夹取缝针并扣锁避免弹开;术中擦拭锐利器上的血迹时应当十分慎重;用过不再使用的刀片、钻头等锐器要及时撤除;电刀、电钻、铣刀使用间歇应放在安全的位置与档位,以免意外触动开关导致误伤。特别注意穿刺用针的处理,将其置入弯盘即可,术中不必急于分解,严禁用手弯曲或折断针头,针头也无需重新戴帽,必须回套针帽时应单手操作或使用针持协助。

2.2.3 标本处置 使用相应型号的标本袋,处置后要及时洗手或更换手套;如遇到标本破裂致内容物外泄,应先用无菌单进行包裹并覆盖污染区,必要时更换铺巾;持夹标本的血管钳等通常不宜重新投入手术使用。

2.2.4 术后撤台 手术结束时要注意先撤锐器并放置在安全位置,然后再撤其他器械。

2.3 巡回护士 规范着装、戴口罩帽子,所有的操作以及与病人接触都需戴好清洁手套。从台上接取标本时要用相应标本容器盛放,避免直接接触。协助处置使用过的器械与用品,对于麻醉吸痰管等与体液直接接触的用品要立即放进红色垃圾袋,而注射针头、麻醉导引针等锐器要置入专用容器。若吸引器容纳瓶将满要及时更换、清理。万一台上人员被扎伤或有血液、体液溅入眼睛,要立即进入以下流程：①立即协助进行清洗等处置;②马上报告科室负责人员,并要对该事件其进行详细登记,记录内容包括日期和时刻、事件的简要过程、污染物及污染方式、病人的信息等详细情况,事后会有专人向相关防疫管部门报告,并会进行追踪随访;③陪同前往急诊科处置。

2.4 麻醉师 麻醉师在建立静脉通路如深静脉置管、穿刺进行局部阻滞麻醉时容易被针刺伤,进行气管插管时容易发生气道分泌物溅入眼睛的意外,所以特别要注意操作规范与自我保护。用过的污染物、针头等锐器一定要规范处置。

2.5 其他 为了减少和避免护士穿针时不慎刺伤,手术室全部使用针线一体的缝针。尽量使用一次的性物品,包括吻合器、残端闭合器等,均为一次性使用;所有的敷料也都使用一次性的纸袋独立包装。

3 术后处置

标本置专用区域,标本经10%甲醛浸泡后尽快送检,每日常规对标本送检盒、标本区进行清洁与消毒。盛放刀片、缝针等锐器的锐器收集箱由专人送去处理,先焚烧再毁形。术后器械先进行泡腾液浸泡3 h,然后再进行清洗与简单打包,简单打包后直接送消毒供应室进一步消毒处理与打包。麻醉喉镜、需要回收的导管等也要先用泡腾液浸泡3 h后再清洗。手术布类全部放入专用的密闭桶,先用泡腾液浸泡3 h,注意要在桶盖上明确注明浸泡开始至结束的时间、浓度、日期及执行者,然后送洗、打包与消毒。吸引器先向吸引瓶中的血液等应加入等量的泡腾液,放置后倒入专用的医用污水口,然后再用泡腾液浸泡、清洗。吸引管均为一次性的,使用后装入专用的红色医疗垃圾袋,袋口应扎紧,以免残液外渗,如袋子有破损,应加套完好的新袋。

手术间所有物体的表面都用泡腾液擦拭,药车、麻醉机、手术床等能移动的都需移开动清理后再归位,地面用泡腾液泼洒,浸泡2 h后,再进行清洗。

4 体会

以上防护措施是在WHO相关规范性文件的基础上建起来的,并经过Nyangabgwe Hospital的长期实践检验证明是比较成熟的制度体系。优越性：集中体现在对医护人员的关爱与保护,高度体现了技术人才的价值。防护、意外暴露的预防性治疗与疫情报告都十分严密有序,可操作性强。根据我国实际情况,不能完全照搬,原因如下：①医疗成本太高,对应于我国医药卫生服务的现有体制,显然有成本过高、病人负担过重的问题,表现在从清洁手套到手术缝线乃至包括吻合器在内的手术器材全都是高成本的、大量的一次性使用;②我国应当大力发展与依靠保险业来帮助实现对医护人员的全面防护;③有时快速检测法有一定的误差,在受伤或被溅染后还应当进行免疫吸附电泳(ELISA antibody test)检查,以提高检测的准确度并指导治疗;④其预防性治疗的药物来源紧张,药物副反应十分强烈。

[1]Ian Keennedy.Post-exposure prophy laxis following occupational exposure to HIV[R].Botswana：Botswana Treatment Guide,2007：341.

[2]侯美荣.临床护士发生医疗锐器伤的观察[J].中华医院感染学杂志,2006,16(1)：82.

叶素芳(1971—),女,主管护师,大专,工作单位：350014,福建省肿瘤医院。

2009-04-23;

2009-11-25)

(本文编辑 孙玉梅)