气管插管拔管的舒适护理

043500 山西省翼城县人民医院 郑青莲

近年来,由于监护体系的完善,气管插管已广泛运用于全身麻醉手术,危重病人、呼吸和循环衰竭的抢救、复苏和治疗中。气管拔管虽然简单,但是其中有很多环节不容忽视,为了更好地促进病人的舒适护理,现总结如下。

1 临床资料

我科1990年9月—2009年12月共收治带气管插管的全身麻醉手术后及危重病人共264例,男188例,女76例;年龄20岁～92岁,平均45岁;全身麻醉手术后病人56例,其他危重病病人208例;气管插管时间最短 6h,最长7d,平均1.8d;拔管后发生气道创伤者3例,不完全气道梗阻6例,严重心血管反应(血压异常升高达170/100 mmHg,1mmHg=0.133kPa)6例,双侧声带麻痹致完全气道梗阻1例,所有病人均未发生误吸,除1例病人在拔管后行气管切开外,所有病人均在拔管后得到安全舒适的护理。

2 拔管指证[1]

主要包括以下几点:①病人意识清楚,心率、血压平稳,手足温暖,口唇、甲床红润。②呼吸平稳,呼吸频率<25/min,在吸氧浓度(FiO2)≤45%时,血氧饱和度(SpO2)保持在 95%以上。③听诊肺部呼吸音清,无干湿啰音,两肺呼吸音对称。④咳嗽有力,主动排痰有效。⑤血气分析结果显示:动脉氧分压(PaO2)>9.3kPa,动脉二氧化碳氧分压(PaCO2)<6kPa,pH>7.35。⑥病人肌力恢复至Ⅳ级～Ⅴ级。在实际工作中,对基础心肺功能良好的全身麻醉手术后病人,若满足①+②+⑥即可拔管,而对于合并心肺功能不全或插管时间>24h者,则必须满足所有条件,因为随着插管时间延长,肺部并发症如感染的发生率将大大增加,若贸然拔管,可能会带来不良后果。

3 护理

3.1 拔管前舒适护理

3.1.1 心理护理 有的病人急于拔管,烦躁不安,急不可待,有的病人对即将拔管充满着紧张、恐惧和不安,也有的病人担心自己拔管后不会呼吸,因此拔管前应分析病人的心理状态。针对不同的情况分别给以个性化的护理,对于急于拔管但时机尚不成熟的病人,护理人员应给予耐心的解释,并与病人进行良好的沟通使其很好地配合,缩短插管时间。对于紧张和恐惧不安的病人应给予安慰和鼓励,耐心给病人解释,也可以引导病人向往拔管后的轻松与自在,从而解除精神压力。向病人介绍拔管过程及应如何配合,防止拔管过程中引起误吸,以更好地促进医护患配合,从而更加有利于拔管。

3.1.2 了解病情 查看病人病史和麻醉纪录及接受纪录,了解病人有无困难插管史,这样可以预见某些插管并发症如创伤等的发生,从而可以提前有针对性地采取措施。如果是幼儿或有哮喘病史的气道高反应性的病人,应等待10min～15min,在气道痉挛反应期过后进行,否则会导致拔管后呼吸困难,发生缺氧、发绀甚至需要重新插管,不利于病人的康复。

3.1.3 遵医嘱用药 遵医嘱停用有抑制呼吸作用的镇静镇痛药物,并密切观察病人的生命体征,尤其是呼吸频率、节律、幅度等,结合药物在体内代谢的半衰期,确定镇静、镇痛药物的作用已消除。

3.1.4 拔管前护理配合 按常规准备好用物,喉镜、根据病人的体形选择合适的气管插管:一般成人男性选择内径7.5mm～8.0mm气管插管,女性选择7.0mm～7.5mm气管插管;遵医嘱准备麻醉用药,铜丝的管芯、吸引器、简易呼吸器、呼吸机、抢救车;治疗盘内放置:小方纱、牙垫、开口器、注射器、丝绸胶布、麻醉面罩、一次性吸氧面罩、鼻导管等。包括各种急救药品,再次插管用物,气管切开用物或环甲膜穿刺用物等。

3.2 拔管中的护理配合 ①拔管时,由1名主管医师及2名护士协同完成。②人、物定位:将调好参数的呼吸机备于床头,将已准备好的治疗盘置于病人床头柜上,抢救车置于床尾,医师站在放置治疗盘的床头柜一侧,A护士立于医师对面、病人的另一侧,B护士立于床头。③流程:虽然拔管前已行心理疏导,但部分病人仍存在恐惧心理,将心理护理贯穿于整个拔管过程中十分必要。协助病人取半坐位,医师用简易呼吸囊予人工呼吸,使病人吸氧同时肺部充分的扩张,A护士充分吸出病人气道、口腔内分泌物,特别要注意吸出套囊周围的分泌物,B护士抽尽气囊中的气体,一手固定气管插管,另一只手扶住病人的头部,A护士快速吸净插管外气囊周围的分泌物,B护士及医师协助病人头稍偏向A护士,由医师扶住插管,A护士将吸痰管放置气管插管内在负压吸引下快速向后、向下拔出气管插管,吸净口腔分泌物,拔擦净病人口周的分泌物、污物。

3.3 拔管后舒适护理

3.3.1 拔管后气道舒适护理 ①应继续给予氧气吸入,以低到中等流量为宜,根据病人的具体情况可以是鼻塞吸氧或鼻导管吸氧,也可以面罩吸氧。对于机械通气的病人或痰液黏稠不易咳出的病人,拔管后可给予面罩吸氧接呼吸机加温器,这样可以使病人很好地适应,更舒适、更安全。②拔管后应尽力鼓励病人正确咳痰。由于插管过程中的一些损伤或手术的原因,大多数的病人在拔管后不愿咳痰,这时应给予很好地心理护理,指导正确的咳痰的方法使病人能够很好地配合,促进痰液排出,防止肺部感染是十分重要的护理治疗措施。

3.3.2 拔管后病情观察 严密观察病人的意识及生命体征、心电图、SpO2,复查病人内环境指标如电解质、血气分析、血糖等。如指标异常,应结合临床表现分析原因,并及时给予有力处理,拔管后主要注意观察病人有无喉鸣音、声嘶、呼吸困难、发绀等现象,喉水肿常在拔管后2h～4h发生、24h达高峰[2-6],要求拔管后4h内有护士专管,严密观察病人有无吸气性呼吸困难,护士通过监护仪密切观察心率、SpO2的变化,同时注意观察有无发绀现象出现,护理人员一定要密切观察病情,充分做好再插管的准备工作,病情变化随时给予抢救。

3.3.3 拔管后的并发症的观察及护理 ①喉痉挛:多为拔管刺激引起。一般托起下颌或面罩吸氧后即可解除,如仍未改善,应立即再度插,进行辅助或控制呼吸。②咽痛:为咽部黏膜上皮细胞剥脱而引起。一般在48h～72h后自愈,无后遗症。③喉痛及声音嘶哑:一般症状较轻,2d～3d即可自愈,无需特殊处理。④误吸:对此类病人应密切观察和护理。一旦发生误吸,常需插入支气管镜,在明视下吸引反流物。⑤喉溃疡:多发生于声带后部、杓状软骨声带突出部。常为双侧性,多见于女性病人。一般经严格限制声门活动即可治愈。如出现持续性声音嘶哑、咽痛、异物不适感等症状,应考虑溃疡继发细菌感染西形成肉芽肿的可能。此时应做进一步检查。⑥喉及声门下水肿:常于拔管后出现呼吸困难。轻症经吸氧、蒸气雾化吸入、静脉输注或局部喷射激素类药物,症状可逐渐好转。喉及声门下水肿常于拔管后4h～6h症状明显,因此拔管后护理人员必须密切观察病人的呼吸情况,做到早发现,早处理,以防病情恶化。⑦气管炎:常为气管导管斜口端摩擦气管前壁黏膜所致。表现为胸骨后不适和咳嗽。轻者可不必处理,较重者可遵医嘱给予适量抗生素和镇咳药。⑧声带麻痹:症状轻者无需治疗可自愈,但重者需再度插管,持续24h～48h后,作气管切开术。⑨杓状软骨脱臼:为罕见并发症。明显的症状是病人不能发声。确诊后应早期协助医师复位可治愈。⑩低氧血症以及心血管并发症:如拔管后吸痰不彻底或拔管后呼吸道清理后没立即用面罩吸氧,病人会出现低氧血症,病人SpO2持续低于90%和呼吸状态的改变等。心血管并发症拔管同插管一样,可因刺激引起短暂而强烈的心血管反应,有发生高血压和心动过速以及心肌缺血和心律失常危险。护理人员在工作中要密切观察监护情况,病情变化要及时与医师联系。

3.3.4 拔管后饮食护理 ①气管插管和牙垫在口腔内,影响口腔的清洗,因此,拔除插管后应及时有效地为病人进行口腔护理,用多贝尔液或生理盐水,对口腔有真菌感染的病人用1g/L甲紫液或10g/L～40g/L碳酸氢钠溶液清洁口腔,消除口腔异味,预防口腔感染。②在吞咽功能未完全恢复前不给予任何饮食和水。②若病情允许,拔管2h后病人可逐步进食,可以从少量饮水开始,如无不适可进流食,以后随病情恢复可逐步过渡到半流食、软食,并叮嘱病人进食速度宜慢,禁食坚硬带刺食物,以免咽喉组织再次受到损害,进食时观察病人有无呛咳、吞咽困难等。④气管插管拔管后在病情允许的情况下多饮水,水温应低于40℃,饮水可使咽喉部湿润,促进炎症吸收,同时也可稀释痰液,使之易于咳出。

3.3.5 拔管后的心理护理 病人病情好转拔掉气管插管,立刻感到轻松,呼吸通畅,比较舒服,而且插管数日不能说话,急于与家人交流。但是气管插管后软腭、咽后壁充血、水肿,甚至糜烂形成溃疡,加上留置的气管导管长时间压迫声带,使声带麻痹,因此拔管后病人不能发音或声音嘶哑。此时病人需用力才能说话,用力发音会加重声带充血、水肿,同时也增加病人的耗氧量,加重缺氧。应给给予病人心理安慰,询问病人的自觉感受,可用于简单的字、手势、点头或摇头等方法交流。经常和病人握手、说话,服务态度和蔼,操作轻柔,增加病人的安全感。告知家属做好配合,要减少探视,以免病人说话过多。

4 小结

拔除气管插管是病人病情稳定好转的标志,但是拔管操作具有潜在的危险性[3],不要忽视对拔管后的护理,护理人员应密切病情观察,给病人以心理疏导,做好医护患的配合,使病人能够更加安全舒适,促进病人康复。

[1]赵云菊.气管插管拔管的临床护理[J].现代医药卫生,2005,21(2):221-222.

[2]尤伟.体外循环心内直视手术后喉头水肿的观察及护理[J].中华护理杂志,1992,27(2):70-72.

[3]苏鸿熙.重症加强监护学[M].北京:人民卫生出版社,1996:251.

[4]郭向红,巫燕,王岚,等.悬雍垂咽成形术及腭咽成形术的围手术期护理[J].四川医学,2003,3(3):325.

[5]鹏霄,薛波.新编危重监护治疗技术[M].济南:山东科学技术出版社,2001:245.

[6]乔恒坤,高美玲.气管插管拔管后咽喉部的护理[J].齐鲁医学杂志,2001,16(2):151.