22例复杂性肾结石超声引导下经皮肾镜碎石术的护理

郭丽芳

经皮肾镜碎石取石术(PCNL)作为复杂性肾结石的首选治疗方法已经广泛应用于临床。2008年 1～11月我院应用超声引导治疗复杂性肾结石22例,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者 22例,男 14例,女 8例。年龄 24～76岁,平均48.5岁。其中多发结石 8例,鹿角形结石 9例,铸形结石 4例,巨大形结石 1例。合并高血压 6例,糖尿病 3例,冠心病2例。

1.2 器械准备

德国 Wolf公司生产 20.8 F新型经皮肾镜、日本 01ympus公司生产 9.8 F输尿管硬镜、瑞士EMS公司生产弹道碎石取石系统、超生器械为日本 AIoka 900型。

1.3 手术方法

患者采用连续硬膜外麻醉或气管内插管全身麻醉。先取截石位,在膀胱镜下将F5输尿管导管插至肾盂,再取俯卧位。术区常规消毒铺巾并贴无菌塑料薄膜。B超行患肾区扫描,根据结石部位选者合适的穿刺点、穿刺线及目标肾盏,测定穿刺深度,此前留置的输尿管导管逆行注水造成人工肾积水,用17.5 G穿刺针经皮肾穿刺,拔出针芯见尿液流出后放置扩张用的导丝,退出针鞘,筋膜扩张器沿导丝逐步扩张至 F16保留薄鞘。用 F8输尿管硬镜观察,确定穿刺通道无误后,换金属套管进一步扩张通道至F21,置入肾镜,寻找结石。设定气压弹导碎石输出能量大小为 59.5MJ,连续脉冲频率为 5～10 Hz,边碎石边负压吸附,将结石碎屑吸出体外。取石后安装F16肾造瘘管、F6双J管于输尿管内引流尿液。双J管于术后 1月左右拔除。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 出凝血试验 了解结果是否正常,询问患者是否长期服用阿斯匹林、抗凝药物,若有需停药 1周后再手术。

2.1.2 尿常规及中段尿培养 了解患者是否有泌尿系感染。所有患者术前 1 d应用抗菌药物,术中应用 1次抗菌药物预防感染。对尿培养明确有泌尿系感染者,根据药物敏感试验结果选择相应抗菌药物治疗,待尿培养转阴后再行手术。

2.1.3 体位训炼 患者在术中分别要采取截石位、俯卧位,术前护士要指导患者练习这两种体位,特别是俯卧位,由于复杂性结石取石时间较长(需1～3 h),故术前指导患者从俯卧30min开始训练,最后达到可以俯卧 3 h[1]。

2.2 术中配合

2.2.1 患者体位 麻醉满意后先取截石位,行患侧输尿管逆行插管,输尿管末端接一剪去头皮针的软管以便接注射器制造人工肾积水,注意保持无菌。然后改为俯卧位将腰部垫高,抬高腰桥,妥善固定。术中注意观察患者是否有胸闷、气急等不适症状。

2.2.2 灌洗液的准备 碎石过程中需大量生理盐水冲洗排石,以保持视野清晰。常采用 30～40℃生理盐水可预防患者寒颤和低温的发生。

2.2.3 术中保暖[2]低温会影响患者血压等生命体征的平稳,引起麻醉苏醒迟缓,老年人尤其明显。室内温度不低于24℃。另外注意灌洗液的温度不低于 30～35℃。

2.2.4 器械安装 术前熟练掌握设备及器械的应用,了解如何消毒保养正确使用,了解操作规程。正确连接所需的各种导线操作部件,接通电源,将未消毒摄像头及超声头用消毒的腔镜套套好放操作台上待用。打开电视机、摄像系统、光源和超声机。调节冷光源亮度、摄像系统超声机。并检查好机器功能,有关气压弹道碎石系统的相关参数设定影响整个手术的效果及进程,李建兴等提出气压弹道频率设定在 10～12 Hz[3],临床效果比较满意。

2.3 术后护理

2.3.1 生命体征的观察 术后24 h严密观察生命体征变化,按医嘱及时监测血压、心率、心律、血氧饱和度,每 30min记录 1次,特别是血压和呼吸变化。了解手术中的情况。若穿刺点在 11肋骨以上,当患者出现呼吸急促并胸闷时要考虑术后发生气胸的可能,需及时向医师反映。如果心率加快特别是 ＞100次/min,应注意低血容量的存在,若同时存在血压下降,提示可能存在低血容量休克及活动性出血,应注意尿管及肾造瘘管引流液的色和量,加快补液速度,报告医师协助处理。由于复杂性肾结石患者合并感染很常见,术中肾盂内高压灌注容易导致细菌移位,若术后出现发热甚至高热,应考虑出现菌血症或败血症的可能。

2.3.2 肾造瘘的护理 (1)防止脱落与扭曲。保持肾造瘘管固定在位,对于预防肾周脓肿、尿性囊肿等并发症有重要意义,尤其需行二期PCNL患者。(2)观察引流液的颜色、性质、量并作记录,可及时发现穿刺通道出血情况。本组患者术后6 h常规夹闭造瘘管,目的是压迫止血。开放造瘘管后,短时间内造瘘管可能不通畅,是由于血块阻塞造瘘管所致,此时不能冲洗造瘘管或强求造瘘管通畅,以免引起更大的出血,只需等待血块自然溶解排出,应密切注意引流液的颜色,并与导尿管引流液的颜色相比较。由于手术肾脏多有创伤,术后肾造瘘管会引流出不同程度的血性液体,应向患者解释发生的原因,以除去顾虑。术后出血量一般不多,并逐渐减少,1～3 d内引流液由红逐渐转清,无需特殊处理。对少量出血者,嘱患者卧床休息,限制下床活动,注意症状、生命体征、血象的监测,术后如果短时间内肾造瘘管引流出大量血性液体,可再次夹闭引流管,使收集系统内形成凝血块,利用升高的肾内压止血,并及时通知医师。术后从造瘘管周围渗液较多的患者,及时更换敷料,并可健侧卧位,渗液多因造瘘管不通畅、造瘘管位置欠佳、双J管位置不理想引起,一般不主张冲洗造瘘管。(3)肾造瘘管拔除。本组患者肾造瘘管一般保留 4～5 d,待腹部平片证实无结石残留、尿液逐渐转清、患者体温恢复正常后,即可夹闭 24～48 h,如无不适则可拔除肾造瘘管,拔除肾造瘘管后造瘘口若渗液较多,嘱患者健侧卧位,通知医师用无菌油沙填塞造瘘口。

2.3.3 尿管护理 妥善固定尿管,持续开放密封引流系统,保持足够尿量,会阴部清洁,清洁水护理尿道口[4],拔管前定期夹闭尿管锻炼膀胱功能。不过要特别注意尿管通畅和对尿液颜色、量的严密观察,因为经皮肾镜碎石取石过程中,不可避免会有细碎的结石通过输尿管掉入膀胱,容易阻塞尿管;观察尿液的颜色和量有助于判断术后是否存在出血。因本组患者均保留双J管,若尿管堵塞,容易导致尿液反流,保持尿管通畅十分重要。本组病例置管期间无尿路感染发生,有 2例患者尿管被碎石阻塞,1例被凝血块阻塞,经用无菌生理盐水冲洗后通畅。

2.3.4 双J管的护理 经皮肾镜碎石术后,肾、输尿管黏膜均有一定程度的水肿、出血或脱落,留置双J管起到引流、支撑的作用,小结石还可沿管下滑,有利于结石排除,一般术后留置 1～4周。留置双 J管,患者常会出现患侧腰部不适等症状,主要与双J管刺激及双 J管置入后输尿管开口抗反流机制消失及尿液反流水平增高等因素有关。

3 结 果

22例复杂性肾结石患者 21例 1次取净结石,一期清除率96.5%,早期有 1例出血,及时处理后生命体征平稳;1例术后1月仍有结石残留,患者不接受 2次取石和体外振波碎石,结石直径小于 0.6 cm,给予口服排石药治疗,3月后复查,结石排出。肾造瘘管平均留置 5～7 d,尿管平均留置 6～8 d,经DR复查,尿液变清后拔管。双J管出院 1月后拔除。平均住院12 d。

4 小 结

经皮肾镜超声气压弹道碎石取石术是临床上治疗复杂性肾结石的重要方法[5],具有操作安全、损伤小、出血少等特点。完善的术前准备、精细的手术操作配合、严密的手术观察和护理,注意本类疾病手术前后护理的特殊性,是手术成功和患者顺利康复的重要条件。

[1] 梅卫玲,张珏兰,李红艳等.微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石 34例的护理[J].中国实用护理杂志,2004,20(3):29.

[2] 杨 吉,张 艳,余红梅.经皮肾镜手术中体温变化及护理对策[J].中华护理杂志,2007,42(8):691-692.

[3] 李建兴,田溪泉,张军晖,等.经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术治疗复杂性肾结石疗效观察[J].临床泌尿外科杂志,2004,19(9):534-535.

[4] 徐 波,王 惠,高绪芳.留置尿管病人尿道口消毒与清洁护理的效果比较[J].中华护理杂志,2007,41(11):1044-1045.

[5] 赵鲁平,代庆德,谭 锐,等.经皮肾输尿管镜取石术治疗复杂肾结石 20例[J].现代泌尿外科杂志,2005,9(6):436-437.