PICC的临床应用及护理进展

高秀敏

外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是指采用引导针经外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插管,其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管[1]。20世纪 80年代应用于临床,90年代开始引进我国。PICC较深静脉穿刺简便、安全,穿刺成功率高,带管时间长,操作简单,可由护士单独操作,不受年龄、疾病种类的限制,为病人开辟了一条无痛、安全、有效的静脉通路,避免了高渗液及化疗药物外渗引起的静脉炎及组织坏死,提高了护士的工作效率及质量。目前,很多医院已应用于临床,本文针对 PICC临床应用、置管方法和护理、并发症的预防及处理等几个方面进行综述。

1.4 用于烧伤病人的治疗

大面积烧伤病人由于皮肤受损面积大,体液丢失多,休克期需补充大量液体,加之感染、修复期用药时间长,故静脉输液是治疗的重要途径之一。张献珍等[5]通过对 8例大面积烧伤病人的观察,置管成功率为 100%,置管时间平均 37.1 d,无1例发生并发症,导管细菌培养及血培养均为阴性,减少了病人反复穿刺的痛苦,为病人短时间快速补液开辟了一条方便、安全的通路。

1.5 其他

需长期输液、外周静脉血管条件较差或频繁输入脱水药物的病人,以及需要反复输血、血制品的病人。

1 PICC的适应证

1.1 用于抢救病人

张静[2]将 PICC管应用于重症监护室的病人中,观察外周静脉置管组与锁骨下静脉置管组的异同点,发现两组置管成功率大致相同,但PICC组导管留置时间长于锁骨下静脉置管组,并发症少于锁骨下静脉置管组,认为PICC操作简单,可由护士单独执行操作,当医师进行其他抢救时,为危重病人的抢救赢得了时间。

1.2 需行全肠外营养(TPN)的病人

如早产儿(胎龄未满 37周,出生体重在 2 500 g以下,身长在 47 cm以下的新生儿)、极低出生体重儿(出生体重少于1 500 g者)。一般于出生后 2～3 d置管,如病情许可,出生后4 h即可在严密监视下置管[3]。

1.3 在肿瘤及输入高营养病人中的应用

肿瘤病人经常需要静脉输注化疗药物及长期输注高浓度营养物质。临床传统的用药途径为反复浅静脉穿刺,这种方法增加病人痛苦、化疗药物不良反应及对血管的破坏,而PICC导管尖端处于上腔静脉位置,静脉血流量大,药物被迅速稀释,减轻了对局部血管刺激,避免了静脉炎和药液外漏引起的组织坏死[4]。

2 PICC的禁忌证

(1)乳腺癌病人术后的患侧手臂。(2)穿刺部位有感染或损伤。(3)肘部静脉血管条件较差者。(4)患有严重出血性疾病者。(5)已知或怀疑有全身感染或感染源者。

3 置管方法

3.1 血管的选择

首选静脉为贵要静脉,其静脉直、管径粗,且静脉瓣少,置管易成功。其次为肘正中静脉,再次为头静脉。沈建英等[6]报道,经贵要静脉和肘正中静脉置管成功率达 100%,而经头静脉置管成功率为 78%;罗奕[7]报道,贵要静脉穿刺一次性成功率为 92.3%,而头静脉为 57.1%,且头静脉留置时间短。

3.2 导管的置管长度

成人去枕平卧位,穿刺侧上肢外展 90°,测量自穿刺点至右胸锁关节,然后向下至第三肋间的距离即为导管的置管长度。上肢左侧为(41.26±3.84)cm,右侧为(37.78±3.84)cm[8]。新生儿穿刺上肢与躯干成 45°角,减少血管的弯曲,头靠近穿刺侧肩部,尽量低头,防止导管误入颈内静脉。小儿的PICC置管长度应从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节加 1 cm较好[9]。有严重呼吸困难不能平卧者,可取半卧位穿刺。

3.3 置管方法

病人取仰卧位,上肢外展 90°,术者戴手套,消毒皮肤,铺手术巾,选择合适部位进行静脉穿刺。最佳穿刺点为肘窝下二横指处,穿刺点过低则血管相对较细,易引起血液回流障碍和机械性静脉炎等并发症;穿刺点过高可能损伤神经及淋巴系统,且日常生活不便[10]。见回血后停止进针,退出金属穿刺芯,固定好穿刺外鞘,迅速将无损伤带金属导丝导管从外鞘针腔内送入上腔静脉,拔出导引钢丝,接生理盐水注射器抽回血后注入,接肝素帽或可来福接头,用透明贴“S”形固定。予胸部 X光透视确定PICC管的位置。

3.4 导管留置时间

PICC置管一般可留置 3～6个月,国内报道导管最长留置 431 d[11],只要导管留置期间无并发症,不影响置管,可延长时间,不必换管或拔管。

4 常见并发症及其预防和处理

4.1 穿刺处渗血、水肿

4.1.1 原因 穿刺处渗血、水肿是病人置管后 1～3 d内较常出现的问题,主要因穿刺针过粗而置入导管过细、病人凝血功能异常或局部反复穿刺所致。

4.1.2 预防 应选择弹性好的血管穿刺,穿刺针应与导管相适应;病人频繁剧烈咳嗽时,可用手按压穿刺点,防止因静脉压增高而渗血[1];置管前常规查凝血功能,穿刺后按压穿刺点2～3min,如凝血机制较差者,按压时间应增至 5～10min,制动 30m in,24 h内限制插管侧上肢过度活动,或加压敷料固定24 h。

4.1.3 处理 立即按压针眼局部,出血停止后更换敷料;可给予冰袋冷敷,一般以 15～20min为宜[12]。

4.2 导管相关性感染

4.2.1 原因 郑立[13]在静脉置管感染危险因素分析中指出,感染发生率与静脉的选择、置管技术、病人的免疫力、导管材料、各项无菌操作及置管时间等有关。

4.2.2 预防及处理 在置管时,严格执行无菌技术操作规程;置管后,定时消毒穿刺点及缝针处,应用碘伏消毒穿刺口皮肤可使局部皮肤形成一层棕色薄痂,可起到掩盖入口处皮肤作用,对防止细菌沿导管旁窦进入血液有肯定的疗效[14];穿刺后 24h内换药 1次,以后每周 2次,换药时应仔细清洗,彻底消毒,透明贴和肝素帽每周更换 1次,污湿随时更换;每天观察体温变化及局部有无红、肿、渗液、疼痛、硬结等。当病人突然出现高热,临床又查不出其他的原因时,应考虑导管感染,这时需果断拔管,用无菌剪刀剪下导管前端 0.5～1.0 cm做细菌培养,可为抗菌药物的选择提供依据。

4.3 导管相关性静脉炎

PICC置管术后最常见的并发症是静脉炎[15]。包括机械性静脉炎、血栓性静脉炎和化学性静脉炎。

4.3.1 原因 (1)机械性静脉炎多因被穿刺静脉小、导管型号大或材料过硬、穿刺侧肢体的过度活动、穿刺过程中导管对静脉壁的机械刺激等所致,一般发生在置管后 2～3 d。Racadio[16]认为,导管尖端不在中心静脉会增加静脉炎的发生率。(2)血栓性静脉炎可因导管的型号和血管的大小不适宜(导管外周形成血栓)、穿刺时损伤血管内膜(导管尖端和导管内形成血栓)及封管不规范所致。(3)化学性静脉炎多由消毒剂、滑石粉等异物的化学刺激所致,多在置管 1周以后出现,也有个别病人在留置数天至数月时发病[17]。

4.3.2 预防 选择合适的导管,在满足静脉输液的情况下,选择的导管越细越好;避免在同一血管反复穿刺,以免引起机械性血管损伤;送管时即便很顺利,也应缓慢匀速放置导管,以免损伤血管内膜;输入刺激性较强的药物时容易引起化学性静脉炎,在输液前应确保导管尖端在中心静脉内。

4.3.3 处理 一旦发生机械性静脉炎,出现局部疼痛、肿胀、发红,可给予抬高手臂并制动,局部热敷,远红外线照射,外用消炎止痛膏,局部包扎,一般 2～3 d症状消失[18];如血栓性静脉炎可用尿激酶冲洗导管,如症状仍未改善,应先拔管,待症状消失后另选静脉穿刺;若病人同时伴有发热,应抽取血样做细菌培养。

4.4 导管堵塞

4.4.1 原因 未按时封管或封管方法不正确;导管接头松动、脱落;体位不当致导管扭曲;输注乳剂、甘露醇、化疗药物等特殊药物过程中,突然终止或体位不当可引起血液回流,导致导管内血液凝聚,形成血栓;病人的血液呈高凝状态;使用非配伍药物时未彻底用生理盐水冲洗,致药物沉淀阻塞导管[19];另外从PICC管静脉采血也可造成导管堵塞。

4.4.2 预防 对病人进行正确有效的健康教育,告知病人剧烈咳嗽、用力大便后找护士及时冲管,以免上腔静脉压力增大导致血液反流后凝固;病人睡眠或昏迷病人翻身时注意不要压迫穿刺血管,不在置管侧臂部扎止血带或测血压;预防导管堵塞的关键是正压封管、定时冲管(2～3 d 1次)和更换正压肝素帽(15 d更换 1次)[18];不从 PICC管中采集血标本;在使用高粘度、大分子药物如甘露醇、鸦胆子油、脂肪乳、血液制品后应及时冲管,若使用大静脉营养袋,应每 4h冲管 1次;接肝素帽应松紧适宜;病人输血、输液过程中加强巡视,及时更换液体,输血后用生理盐水迅速冲管,减少有形成分的附着;注意药物的配伍禁忌;对于血粘度高或长期留置PICC导管的老年病人,使用低分子肝素钠 5 000 U每日 1次皮下注射,可减少血凝后堵管[20]。

4.4.3 处理 当导管出现输液不畅时,切忌用力推注或冲管,先排除导管是否打折以及体位压迫等原因,再立即注入 5～10ml(125 U)肝素钠稀释,夹管 20min进行溶栓,如此反复,若仍不通畅改用 5 000U/ml的尿激酶,若仍不通畅可考虑拔管。注意不能用力向管腔内强行推注溶栓药物,以防血栓脱落后形成血管栓塞。

4.5 导管漂移或脱出

4.5.1 原因 敷贴固定不牢固或出汗较多致敷贴卷曲;过度牵拉导管或病人神志恍惚、烦躁不安时自行拔管;病人缺乏自我保护导管方面的知识[21];更换贴膜时手法不正确。

4.5.2 预防 预防的重点在于妥善固定导管,留在体外的导管应呈“S”形或弧形固定,以利于导管受外力牵拉时有一定的余地;指导病人休息与活动,穿刺侧肢体勿频繁活动,定期检查导管,记录好外留导管的位置和长度,发现异常情况及时采取措施;每次更换贴膜时应手法轻稳,由下向上揭开贴膜,同时注意观察导管的刻度,判断导管有无滑脱。

4.5.3 处理 如导管脱出长度小于 25 cm,仍属深静脉置管,经过重新消毒固定后可继续留置或严格无菌操作从里向外用碘伏消毒脱出的导管,嘱病人手臂外展 90°,然后将外脱的导管送到“0”点;若漂移至颈静脉,则在直立位或端坐位的情况下给予重力输液;若漂至对侧无名静脉,则将导管撤出与漂移部分相同的长度;若漂移至腋下静脉,漂入 ＜3 cm时不需撤管,漂入＞3 cm时,则需适当撤出导管再用生理盐水反复冲洗,使其进入同侧无名静脉或上腔静脉[22]。

4.6 敷贴过敏

4.6.1 原因 与病人高敏体质或敷贴透气性差有关。

4.6.2 预防及处理 选择透气性能好的敷贴;注意保持敷贴内外的干燥,潮湿时及时更换;避开已经发生过敏、炎症及破损的部位;发生过敏反应时应每天换药,患处使用抗过敏软膏或使用皮肤保护剂;皮肤过敏发生渗出时,可用无菌纱布替代敷贴,并用弹力绷带固定纱布,防止导管脱出;皮肤过敏痊愈后应再次采用敷贴固定导管[23]。

5 围置管期护理

5.1 住院期间护理

5.1.1 穿刺后做好记录 建立 PICC置管登记表,及时、准确地记录导管和皮肤局部情况,包括导管型号、穿刺静脉名称、置入长度、胸片结果、穿刺日期等。

5.1.2 正确封管及冲管 输液结束时要确保脉冲式正压封管法,即取 20ml生理盐水,将针头取下套在可来福帽内,脉冲式间歇推注,注意冲净残留在管内的药物,使封管液充满整个导管腔,使导管内始终保持正压状态;注射化疗药物、血液及脂肪乳后要用 20m l生理盐水冲管,冲管时严禁使用 10ml以下注射器冲管或暴力冲管,以免损伤导管;化疗期间不输液时,每周用肝素封管 1次,并更换敷贴和肝素帽[24]。

5.2 带管回家后护理

Moureau等[25]报道,在出院病人中最常见的两个并发症是导管堵塞及导管相关感染。不论是住院病人还是出院病人,对导管相关的并发症早识别、早预防是必要的,对长期带管病人尤为重要。因此,出院前要详细告知病人及家属留在体外的长度、封管及更换敷料的日期、更换敷料的操作指导等,教育病人穿刺侧肢体不能进行剧烈运动,不能提重物;衣袖不可过紧;带管期间可以淋浴,每次淋浴前用透明保鲜膜包缠 3圈,包缠范围以穿刺点为中心上下 10 cm以上,上下边缘用胶布贴紧后方可淋浴,不能游泳、浸浴,淋浴后检查敷料或贴膜,一旦弄湿敷料或贴膜下有浸水,应按无菌技术换药 1次[26];睡眠时可将留置导管的肢体抬高,有利于血液回流;平时每周去医院封管 2次;如发现敷料有污染或局部有红、肿、痛、渗出等异常情况及时到医院处理。

6 小 结

开展PICC置管技术,不仅解决了病人反复穿刺的痛苦,保护外周静脉,避免化疗药物的外渗及高渗药物对外周血管的损害,同时也减轻了护士的工作量,而且操作简单、直观,为病人提供了中长期的安全输液通路,临床应用日趋广泛。由于病人的文化层次及社会生活环境不尽相同,随时可能发生并发症,护理人员需随时为病人提供有效的护理,并不断探索及正确掌握各种并发症的预防和处理措施,解决以及满足临床中的常规抽血而又不会增加并发症发生等问题,使其应用更加得心用手。

[1] 郭丽娟,王 立,任少林,等.预防 PICC置管并发症的护理方法[J].实用护理杂志,2003,19(7):5-6.

[2] 张 静.PICC在内科重症监护室的应用及观察[J].护士进修杂志,2002,17(10):785-786.

[3] 陈丽萍,崔其亮,李于凡,等,外周穿刺中心静脉导管用于早产儿的方法与条件[J].中华护理杂志,2002,37(10):771.

[4] 杨相梅,张洪英,张秀丽.PICC穿刺预防长春瑞宾注射致静脉反应的观察[J].现代医药卫生,2004,20(5):312-313.

[5] 张献珍,黄 洁.PICC在大面积烧伤病人输液中的应用[J].护理学杂志,2002,17(11):857-858.

[6] 沈建英,呼 滨.经外周插管的中心静脉导管临床应用探讨[J].中华护理杂志,2001,36(10):785-786.

[7] 罗 奕.贵要静脉与头静脉 PICC置管的对比分析[J].湖南中医药导报,2004,10(1):25-26.

[8] 谭海梅,伍美娟,陈秀强,等.外周插入中心静脉法的临床应用观察[J].黑龙江护理杂志,2000,6(2):3-4.

[9] 周雪贞,李利华,冯晓玲.儿科 104例 PICC置管并发症高危因素分析[J].中国实用护理杂志,2004,20(4):50-51.

[10] 黄晓华,吴美琴,冯 君,等.PICC的临床应用体会[J].实用护理杂志,2002,18(2):48.

[11] 黄学芳.肿瘤患者 PICC置管的全程健康教育[J].中国误诊学杂志,2008,8(32):8015-8016.

[12] 朱 华,陈伟芬,于 壮,等.冰敷外周静脉滴注强刺激化疗药的探讨[J].护士进修杂志,2003,18(9):843.

[13] 郑 立,李义贤,陈洁红.经胸前区腋静脉置管感染危险因素分析[J].天津护理,2004,12(2):63-64.

[14] 陈建霞,魏彦红,刘春娇.腹部手术病人采用 PICC置管的临床应用及护理[J].现代护理,2002,8(3):238-239.

[15] Loewenthal MR,Dobson PM,Starkey RE,et al.Anaesth Intensive Care.The peripherally inserted central catheter(PICC):A prospective study of its natural history after cubital fossa insertion[J].Anesth Intensive Care,2002,30(1):21-24.

[16] Racadio JM,Doellman DA,Johnson ND,et al.Pediatrics.Pediatric peripherally inserted central catheters:Complication rates related to catheter tip location[J].Pediatrics,2001,107(2):28.

[17] 国继霞.PICC在临床应用中常见并发症的护理[J].华北煤炭医学院学报,2008,10(3):396-397.

[18] 王春妹.护理操作对 PICC置管后并发症的影响[J].护理研究,2004,18(6B):1099-1100.

[19] 杨 卉,李俊杰,李 燕.PICC临床应用及护理进展[J].天津护理,2005,13(6):362-363.

[20] 胡君娥,吕万丽,陈道菊,等.PICC置管后并发症的原因分析及护理对策[J].护士进修杂志,2007,22(6):554-555.

[21] 陈冬莲,叶新梅.中心静脉导管脱出的常见原因分析及对策[J].护士进修杂志,2004,19(8):755-756.

[22] 宋 敏,乔 峰,刘红岩,等.应用 PICC化疗时相关并发症分析及护理对策[J].中国实用护理杂志,2005,21(9):25-26.

[23] 孙 华,张潮文.肿瘤患者 PICC置管的护理研究[J].吉林医学,2008,29(24):2409-2410.

[24] 罗飞燕,李建鸿,梁洁珍.癌症患者 PICC置管化疗的护理[J].现代护理,2006,12(13):1250-1251.

[25] Moureau N,Poole S,Murdock MA,et al.Central venous catheters in home infusion care:Outcomesanalysis in 50,470 patients[J].J Vasc Interv Radiol,2002,13(10):1009-1016.

[26] 刘远玲,潘玉琴,张秋蓉.癌症患者 PICC带管出院后并发症的原因分析及对策[J].护理学报,2008,15(10):80-81.