硬管式耳内镜手术在胆脂瘤型中耳炎中的应用进展

符 徵

（海南省人民医院耳鼻咽喉科，海南 海口 570311）

硬管耳内镜手术被认为是一种安全、实用及微创的技术，硬管耳内镜手术是继耳显微手术之后耳外科学的又一个里程碑，对耳外科及耳神经外科发展具有重要作用。胆脂瘤外科切除一直是耳科界讨论较多的课题，残留的胆脂瘤是外科手术失败的主要原因。

Mer等[1]在1967年首次报道用耳内镜观察中耳解剖，他先在尸体和猫上经鼓膜进行耳内镜观察，然后在人的穿孔鼓膜进行观察中耳，尽管获得成功，但当时限于耳内镜当作为器械用于鼓膜照相。

20年过去了，直到1982年，Nomura[2]始建议及普及经鼓膜切开行硬管耳内镜检查中耳结构，结果经中耳腔硬管耳内镜广泛应用，代替二次乳突探查术、中耳周围淋巴漏探查、上鼓室小的胆脂瘤切除，同时术中可以观察鼓室窦、咽鼓管鼓室口、鼓室窦。

1992年，Poe等[3]报道硬管耳内镜经鼓膜进行中耳探查，认为现代光学技术可以制作2 mm和更小硬管耳内镜，可在检查室中进行硬管耳内镜检查术，通过切开鼓膜或已穿孔鼓膜探查中耳腔，这项技术常规应用于中耳疾病辅助诊断，这项技术避免常规中耳探查术，这项技术为术前制定好手术方案。1997年，Fablinyi等[4]报道硬管耳内镜是一项微创技术，认为硬管耳内镜可以辅助或替代对中耳病理进行诊断，为此，选择60例病人，年龄23-71岁，他在局麻下通过鼓膜切开，用直径2.7 mm和1.9 mm的0°或30°或70度硬管耳内镜检查中耳，取中耳组织，进行病理检查。结果显示：1例迷路瘘管、14例复发胆脂瘤、7例听骨链损伤、12例分泌性中耳炎、2例中耳胆固醇肉芽肿、6例内陷袋、3例鼓室硬化症、1例镫骨移位、2例听骨链松弛、12例正常组织。

目前硬管耳内镜工作是在手术显微镜下胆脂瘤已切除干净后进行检查，通过耳内镜放大观察是否切除干净，且在电视监视连接硬管耳内镜放大影像下观察，用显微器械检查胆脂瘤残留，进行精确切除胆脂瘤病灶。对分期手术，我们通过耳后小切口，进行硬管耳内镜手术，能从中耳隐窝、上鼓室、乳突腔去除胆脂瘤，但要经外耳道小鼓耳道皮瓣入路，经鼓膜清除胆脂瘤，而经乳突探查入路不能观察到中耳隐窝、上鼓室，这项手术要求2 cm切口、小的牵开器器械。硬管耳内镜使耳科医生清除中耳“盲袋”，许多耳科医生认为术中用硬管耳内镜可以让术后胆脂瘤复发率减少。Yung[5]从1988-1999年进行226例原发性胆脂瘤手术，硬管耳内镜联合手术显微镜进行中耳胆脂瘤手术，其中53例病人行完壁式乳突根治术，115例小鼓室乳突根治术，44例开放乳突根治术加外耳道重建术，14例乳突根治术加乳突填充术，平均随访6年半，检查胆脂瘤复发率，其中：完壁式乳突根治术为9.4%；开放式乳突根治术为8.7%。胆脂瘤复发部位，上鼓室为3.6%、鼓室窦为10.5%、乳突腔为0.7%，这项研究表明用硬管耳内镜不能保证根除全部胆脂瘤，但可以减少完壁式乳突根治术的胆脂瘤复发率。McKennan[6]和Youssef等[7]发现硬管耳内镜应用可以减少第二次手术探查次数，如果CT扫描显示异常软组织影，第二次进行硬管耳内镜手术是必要，然而病人没有临床证状，而一年后CT扫描正常，第二次耳内镜探查手术可以延长，然后根据每年CT检查的结果，决定是否行硬管耳内镜探查手术。作者在文章中简述，82例病人中，在第一次手术9至12个月后，35例（42.7%）病人进行第二次硬管耳内镜探查手术，结果发现在第二次手术中可见闭合式术式残留胆脂瘤复发率为10%-43%。Thomassin等[8]认为用硬管耳内镜手术清除比较干净，手术复发率从47%减少到6%，认为硬管耳内镜手术减少盲目外科手术，硬管耳内镜手术减少残留胆脂瘤复发。他的研究发现，35例第二次手术者有3例（8.6%）残留胆脂瘤复发，认为对手术第一次病人应密切随访，最后再行硬管耳内镜手术探查。Haberkamp等[9]报道在15例第二次硬管耳内镜手术探查中，发现1例胆脂瘤复发。在Yung[5]文章中，尽管手术中使用硬管耳内镜，但还是发现1例病人术后复发，他认为这是手术显微镜和硬管耳内镜不能辨清中耳腔少量胆脂瘤上皮组织。笔者同意Youssef等[7]的观点，建议在第一次手术中，硬管耳内镜检查未见胆脂瘤病人应该长期随访，最后准确报道胆脂瘤复发率。残留胆脂瘤复发是少量上皮组织入侵中耳腔壁中不易清除，较深隐窝也是残留复发主要原因，其中鼓室窦、前上鼓室隐窝、咽鼓管口是胆脂瘤复发主要地方。中耳显微外科传统用手术显微镜进行，外科医生唯一可以看到光的直线上组织，而不能看到光的非直线上周围组织，这种由于光线引起观察误差，导致在中耳外科中产生一些“盲区”。他在这篇文章中，对胆脂瘤复发率进行报道，在第一次手术中，用手术显微镜清除全部胆脂瘤，然后用硬管耳内镜复查，结果有22.8%残余胆脂瘤，上述这篇文章类似Pratt[10]、Magnan等[11]报道。Gonzalez等[12]报道，在开放式或闭合式乳突手术中，胆脂瘤复发被发现最常见部位是鼓室窦，面隐窝是其次（23.8%）；在闭合式乳突手术中，鼓室顶板内面是最常见，占4.2%，笔者同意Magnan等[11]观点，用硬管耳内镜帮助清除鼓室窦胆脂瘤是可行，胆脂瘤的外形与其性质相关，从外科观点看，鳞状珠是未期胆脂瘤，容易清除，而开放式残余胆脂瘤有增生复发可能。从目前研究第二次手术探查中，鳞状珠被发现在2例病人中，开放式胆脂瘤只被发现1例病人中。笔者认为病人是完整胆脂瘤珠，可以被清除，不必随访，如果是开放式胆脂瘤形状，不管用开放式或闭合式技术清除胆脂瘤，都应进行第二次探查手术。Schuring等[13]报道35%复发病例，其中21%是鳞状珠形状，14%是开放式形状。Gyo等[14]认为：在松弛部胆脂瘤多见开放式形状，多发生在严重原发胆脂瘤病人，多发生在镫骨周围和鼓室窦，从目前研究中，有证实胆脂瘤形状与胆脂瘤性质确实相关。根据笔者的经验，30°硬管耳内镜是最常用镜子，它可以看到全部中耳隐窝，同样Yung[15]、McKennan[6]、Youssef等[7]和Bottrill等[16]认为30°镜子比70°镜子好，因为镜子前有一个角度，可以容易进入切口。70°镜子偶尔用来看乳突上方，鼓室顶板下面。Youssef等[7]和Tarabichi[17]认为4 mm硬管耳内镜较好，同2.7 mm硬管耳内镜相比较，发现比较宽视野、比较容易清除胆脂瘤。在目前工作中，我认为2.7 mm硬管耳内镜比较好，在直径和影像、清除方面是比较理想，可是Yung[15]认为，如果空间允许，4 mm硬管耳内镜产生比较好的影像，比较容易清除胆脂瘤。Youssef等[7]和Bottrill等[16]认为，外科医生受益于同时用手术显微镜和熟悉硬管耳内镜技术，在第一次或第二次手术中，可以交替使用，手术显微镜是固定和双手操作，而硬管耳内镜不是固定和双手，因此使用比较困难，特别是在第一次手术中，进行听骨链重建术或因残余病灶、范围广范要第二次开放探查手术。尽管硬管耳内镜不能代替常规乳突显微镜手术，但它提供给外科医生一种微创技术。我们认为交替使用硬管耳内镜和手术显微镜进行手术是理想方式，对提高医生耳内镜技术是必须。目前研究，硬管耳内镜使用，病灶复发或病发症较少，但硬管耳内镜对听骨链损害问题要注意。Tarabichi[18]报道用硬管耳内镜手术清除胆脂瘤的优缺点，一名16年经验以上耳科医生随访硬管耳内镜清除胆脂瘤、重建听力的病人，观察胆脂瘤复发情况，结果显示，168耳用硬管耳内镜和手术显微镜清除胆脂瘤，平均随访35个月，12例复发，硬管耳内镜手术可以经耳道直接清除中鼓室、鼓窦、面隐窝、鼓室窦、下鼓室、咽鼓管鼓室口的胆脂瘤，而不能清除乳突的胆脂瘤。Thomassin等[8]报道硬管耳内镜手术引起2例全聋病人，这是因为损害固定的镫骨引起。Marchioni等[19]报道，在耳科方面，硬管耳内镜代替手术显微镜，有一些优势，如：能很好地观察中耳结构，放大影像、多个角度观察等，这样可以做复杂耳科手术。尽管硬管耳内镜和手术显微镜同时应用，但耳科医生评估仍很有限。笔者同意Tarabichi[17]和Marchioni的[19]观点，硬管耳内镜在某一些方面超过手术显微镜，其优点是广角，结构容易观察，手术显微镜不能观察鼓室窦、前上鼓室，而耳内镜则可以。但硬管耳内镜仍有缺点，如深度感觉没有、单手操作、无血环境、不断清理镜面、要求培训、设备费用增加等。

综上所述，笔者认为硬管耳内镜手术由于能窥见手术显微镜的“盲区”，是一种安全、实用及微创的技术，在清除胆脂瘤方面有重要使用价值，值得推广。

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