瘢痕溃疡34例临床分析

徐泽华 肖美萍 杨木兰 叶林娇

自1998年9月～2009年10月，我院共收治烧伤瘢痕溃疡患者34例，其中溃疡癌变5例。通过本组病例手术前后病史，结合有关文献，我们就瘢痕溃疡的早期诊断与治疗分析如下。

1 临床资料

1.1 性别、年龄及部位 本组男性23例，女性11例，男女之比为2.18∶1。年龄18～67岁，平均42岁；其中大于40岁者25例，占73.5%。部位：颞部1例，腋窝4例，骶尾部2例，会阴部7例，下肢20例(大腿2例， 窝10例，小腿4例，足跟1例，足背3例)。

1.2 病史 受伤时病人年龄为1～36岁，平均8.1岁。火焰烧伤9例，烫伤16例，电烧伤2例，硝火烧伤2例，皮肤撕脱伤5例。从受伤到瘢痕出现溃疡的间隔时间最长50a，最短5个月，平均6.7a。5例确诊为溃疡癌变的间隔时间为22～50a，平均28.3a，恶变率14.7%。

1.3 瘢痕溃疡 34例均以瘢痕表面破溃为主，肉芽组织增生，局部慢性炎症。部分表现为大小、形态不一的侵蚀性溃疡。溃疡面最小3cm×1.5cm，最大8cm×15cm。大多数溃疡有脓性或污秽分泌物，部分恶臭。

1.4 溃疡诱因 因瘢痕挛缩、关节功能过度活动导致瘢痕裂开并感染，迁延不愈形成溃疡者25例。因瘢痕瘙痒、反复搔抓后破损糜烂，继而形成溃疡者5例。因局部擦伤或碰伤后形成溃疡者2例。瘢痕被动物咬伤后溃疡2例。

1.5 溃疡病程 自瘢痕溃疡形成到就诊的间隔时间为1个月～5a，平均8.3个月，其中小于1a者21例，大于1a者13例。

1.6 临床诊断 瘢痕溃破11例，慢性瘢痕溃疡16例，慢性溃疡癌变3例，鳞癌或恶性肿瘤2例。

1.7 病理诊断 本组中15例术前取溃疡边缘的小块组织标本均送病理检查，术前确诊癌变者4例。34例术中标本术后均送检。镜下诊断，瘢痕疙瘩并溃疡形成29例，鳞状上皮癌3例，假上皮瘤样增生1例，基底细胞癌2例。

2 治疗

本组病历均采用手术治疗。术前3d用3%过氧化氢溶液冲洗创面，碘伏纱布湿敷。术前根据不同类型及部位的瘢痕溃疡设计切除范围、深度和修复方法。在彻底切除病灶后，创面整张中厚皮移植22例，蹼状瘢痕皮瓣整形术9例，筋膜皮瓣3例。已确诊或高度怀疑癌变病例在远离溃疡2～3cm作切口广泛切除，术中冰冻切片，确定性质和周边基底无癌细胞浸润后，筋膜皮瓣或游离植皮覆盖。

3 结果

本组34例移植的皮片和皮瓣均成活。术后随访最长时间5a，功能和外形恢复较好。瘢痕癌变患者术后5a未见手术局部复发和病灶转移。

4 讨论

4.1 发病特点 烧伤(或其他外伤)后增生性瘢痕受反复摩擦、创伤刺激等外力作用易于发生溃破，瘢痕不稳定，愈合与溃破反复出现形成瘢痕溃疡。瘢痕溃疡若经久不愈，长期的炎性刺激，溃疡部位可呈重度不典型增生，甚至发生恶性变化成为瘢痕癌[1]。这种恶变溃疡又称“马氏溃疡”，法国外科医师Marjolin[2]在1928年发现陈旧性烧伤瘢痕可呈溃疡性恶变而得名。在癌变部位病理切片大多可见表皮增生→假上皮瘤样增生→癌变的过程。烧伤瘢痕发生慢性、复发性溃疡，保守治疗不能愈合反而扩大，特别是边缘增厚凸起，有角质增生或疣状变时应高度警惕癌变[3]。

4.2 治疗体会 瘢痕溃疡好发于肢体关节部位，因经常活动而难于愈合或易复发。从治疗和美观角度手术治疗将获得良好效果，常用病变局部切除，采用中厚皮片修复的治疗方法。本组将瘢痕连同溃疡一并切除(切除组织应常规送病理检查)，植皮或皮瓣转移修复创面，取得了较好治疗效果。瘢痕恶性溃疡的手术方法包括局部广泛切除，根据不同类型的瘢痕癌的部位和范围大小、有无转移、皮肤软组织缺损情况选择运用游离皮片或血运丰富的肌皮瓣修复创面。多数学者认为瘢痕癌不主张放疗，因为:①瘢痕区血运不良，疗效差；②病理大多分化良好，对放疗敏感性低；③放射可诱发瘢痕癌变，化疗也因为病变周围血运差、药物难以在局部达到高浓度而疗效不肯定[3]。

4.3 预防措施 烧伤后瘢痕溃疡癌在一定程度上是可以预防的。早期阻断瘢痕的形成和及时治疗瘢痕溃疡是预防瘢痕癌的关键。我们认为深Ⅱ度烧伤以上的创面应争取早期去痂植皮修复，减少瘢痕形成。如创面迁延愈合、瘢痕增生明显，易反复溃破形成慢性溃疡，应及时切除病变组织，同时植皮或皮瓣修复创面。若瘢痕不稳定，形成慢性、复发性溃疡经久不愈，宜及早手术治疗[3]。萎缩性瘢痕或不稳定性瘢痕虽无明显挛缩，但为预防瘢痕溃疡的发生，有手术治疗的必要。

[1]吴阶平,裘法祖,黄家驷.外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,1997:635-639.

[2]鲁开化,汪良能,徐明达,等.烧伤瘢痕癌的预防、早期诊断与治疗的探讨[J].中华整形烧伤外科杂志,1985,(4):258.

[3]谢尔凡.烧伤瘢痕癌197例综合分析[J].癌症,1995,14(4):309-310.