浅论“递进式”案例教学法对《金匮要略》学习效果的影响

江 泳 陈建杉 张 琦 陈仁旭

(成都中医药大学,四川 成都 611137)

一、《金匮要略》教学改革的实践与思考

近年来,中医药各界人士均在大声疾呼“重视经典”、“多临床”,而《金匮要略》是诊疗杂病的重要经典著作,作为临床基础课,或者称为临床与基础之间的桥梁课程,在中医药院校中一直面向中、高年级 (即三、四年级)学生授课,学生学习完《金匮》后即进入临床实习阶段,学生渴望通过后期课程加深对 “杂病”的认识和提高辨治能力。据我们了解,长期以来学生通过各种途径对《金匮要略》教学的建议、意见主要集中在“多结合些临床”、“多讲解一些实际使用的案例”、“通过案例教学深化理论,把教材讲活”等方面。近两三年来,各中医药院校开始进行《金匮要略》案例式教学法的探索,黑龙江中医药大学还在《金匮》教学中采取了门诊带教或将患者带入课堂,授课教师结合典型病例讲解有关杂病辨证论治思维的方法,在一定程度上丰富及推动了《金匮要略》教学改革发展,但纵观目前《金匮要略》的案例式教学改革,尚存在案例内容较单一,深度及层次性不够的问题。换而言之,目前开展的《金匮要略》案例式教学主要表现在选择与《金匮》原文“病证”相同的案例对原文精神进行深化,如栀子大黄汤在《金匮》中治疗“酒黄疸”,所选用的教学案例亦是辨治因嗜酒而引起的黄疸,在病名、病因、主症、病机上均与原文内容“一一对应”,目的是让学生加深对原文精神的理解,但不仅让学生产生“所选案例似乎照着书上原文在生病”的疑惑,产生《金匮》方只治疗与教材相同病证的误解,也易产生 “单一”、“枯燥”感,还不利于学生对较为复杂的同类病证的辨证论治,局限学生 “活用经方”的思维,对于如何活用该方治疗相同证机的其他疾病,往往把握不好。

鉴于此,为了更充分地展现《金匮要略》的实用魅力,让学生通过由浅入深的递进式学习,加深对“经方活用”的理解,更好地展现经方在临床上的广泛指导作用,我们从 2007年秋季学期开始,在《金匮要略》教学中,将原有的单一式案例教学法改革为“递进式”案例教学法。所谓《金匮要略》“递进式”案例教学法,就是在案例教学中采取由“简单病案——复杂病案——活用病案”层层递进的剖析方式,由浅入深让学生通过案例教学,掌握《金匮要略》原文精神,并能灵活理解原文精神,活用于临床。即对于《金匮》每篇中需重点讲授的有方有证的条文,先选择一个与原文主病、主症、病机非常吻合的临床案例 (浅层次案例)开始分析解读,再引入原文理、法、方、药、护的内容,将二者紧密结合起来,纵横交融,在授课之初即激发学生兴趣,使之集中注意力。然后再选择一个与原文主病、主症、病机部分符合,但主症更复杂,兼症更多,病机有兼夹但仍使用原条文中的方剂进行加减化裁的案例 (较深层次案例)进行讲解、分析,提示学生虽然该案例与原文描述不尽相同,但案例中是抓住了哪些要点使用原文经方的,并解读其化裁的道理;最后在全篇内容讲授完成后,精选一个与原文主病、主症完全不相同,但病机要素一致的案例(深层次案例),让学生分析、讨论,找出病机,确立治法,选择《金匮》方进行治疗,再由授课教师简要点评,指出“活用”要点,虽然与原文描述已然不同,但其提示的病机相同,即可“异病同治”。如此,通过“递进式”案例教学法,使讲授——案例教学——讨论的教学方法纵横交错,融会贯通,让学生体会《金匮》的临床魅力,充分调动学生积极性,培养他们独力思考能力和辨治杂病的临床思维能力,避免“死记硬背”,提高学习质量。

二、《金匮要略》“递进式”案例教学法教学效果调查与结果分析

为了了解学生对“递进式”案例教学法的看法及该教学法对《金匮要略》教学效果的影响,我们作了问卷调查,具体如下:

1.对象与方法

调查对象为 2007年秋季学期学习《金匮要略》课程的成都中医药大学 2004级五年制中医专业、医学英语专业、老年医学专业学生。

调查方式为问卷调查。制作“《金匮要略》递进式案例教学法问卷调查表”,采取不记名方式,于学期末随堂进行问卷测试后回收问卷。三个班共发放问卷 176份,回收有效问卷 164份。

调查问卷表如下:

成都中医药大学《金匮要略》课程“递进式”案例教学法问卷调查表

①你对《金匮要略》将病案融入课堂讲授及讨论之中的“案例教学法”评价如何?( )

A、非常喜欢 B、喜欢 C、一般 D、不喜欢

②你认为本学期采取的案例式教学中运用“简单病案——复杂病案——活用病案”层层递进的方式( )

A、很好,《金匮》教学应以这种教学方式为主B、较好,可在讲授—讨论的基础上,多采取一些 C、一般,可适当采用 D、没有必要采用

③你认为“递进式案例教学法”较单一案例式教学法更能提高你学习《金匮要略》的兴趣吗? ( )

A、能 B、有一定作用 C、不能 D、不好说

④在“递进式”案例教学法中,你认为以下哪些方面对你有帮助?(此项可多选)( )

A、加深对所学基础知识的理解 B、一定程度上扩展和丰富了学习内容 C、有助于更好的掌握原文精神 D、有助于临证辨治杂病能力的培养 E、避免了单一式案例教学的枯燥性、呆板性

⑤你认为在讲授中“递进式”案例的讲解方式为( )

A、教师讲授、分析 B、教师解析为主,学生适当参与讨论发言 C、学生讨论为主,教师简要分析 D.布置成作业,教师批阅点评

⑥你认为在《金匮要略》教学中,“递进式案例教学”的频次应该( )

A、每篇皆有 B、主要篇章应有 C、有二三次即可

2.结果

从问卷结果看,所有被调查学生都赞成《金匮要略》将案例融入课堂讲授及讨论之中的教学法,其中非常喜欢的占 75.61%,喜欢的占23.17%,一般的占 1.22%。

认为采取“简单病案——复杂病案——活用病案”层层递进的方式进行案例式教学“很好,《金匮》教学应以这种教学方式为主”的占68.9%,“较好,可在讲授——讨论的基础上,多采取一些”的占 29.27%,“一般,可适当采用”的占1.83%。

认为“递进式案例教学法”较单一式案例教学法“更能提高学习《金匮要略》兴趣”的占81.71%,“有一定作用”的占 17.68%,“不好说”的占0.61%。

对案例式教学法对《金匮要略》学习效果的影响,认为“能加深对所学基础知识的理解”的占86.59%,“一定程度上扩展和丰富了学习内容”的占 92.07%,“有助于更好地掌握原文精神”的占 77.44%,“有助于临证辨治杂病能力的培养”的占 73.78%,“避免了单一式案例教学的枯燥性、呆板性”的占72.56%。

主张“递进式”案例的讲解方式为“教师讲授、分析”的占 14.02%,“教师解析为主,学生适当参与讨论发言”的占 26.22%,“学生讨论为主,教师简要分析”的占 59.15%,“布置成作业,教师批阅点评”的占0.61%。

认为在《金匮要略》教学中,“递进式案例教学”频次应该“每篇皆有”的占 61.59%,“主要篇章应有”的占 31.71%,“有二三个即可”的占6.7%。

3.递进式案例教学法对《金匮要略》学习效果的影响

(1)活跃了课堂学习氛围,提高了学生学习兴趣,有利于学生掌握学习《金匮要略》的正确方法

传统《金匮要略》教学方式教给学生的是运用解决问题的现成答案,学生获得的是背诵、机械记忆、按标准答案考试的知识,容易产生学习疲劳。而“递进式案例教学法”告诉学生,答案是开放的、发展的、灵活的。在递进式案例教学中,在教师由浅至深的案例层层推进的引导下,逐步展现《金匮要略》原文的临床魅力,让学生不断思考,变被动学习为主动学习,积极参与,维系了学习新鲜感,保持良好的学习兴趣和热情;同时通过老师总结、归纳,及时找到问题所在,通过这种有效的师生互动增强了学习效果。

(2)递进式案例教学法有利于学生在课堂中“多临床”

《金匮要略》课程的学习是为临床服务的,其教学目的不但要求学生掌握《金匮》的基本知识点及《金匮》方的组成、功效等,更为关键的是还要教会学生辨治杂病、活用《金匮》方的临床思维能力。换言之,《金匮要略》的课程教学,要以培养学生临床实践能力为最终目的。

中医学是一门经验医学,其理论来源于临床实践。临床辨治能力需要在长期实践的基础上,不断积累临床经验,逐渐培养出来。传统的中医临床传授是以师带徒的方式进行,让学生在临床实训环境中去理会辨治病证的思维,但目前在高等中医药院校办学规模扩大,临床基地严重不足的现实情况下,让所有学生上门诊临床是有一定困难的,也不具备可行条件。但正如很多老专家目前呼吁的,中医学生应该“早临床,多临床”,如何有效解决二者之间的矛盾,就必须从临床实际出发,在《金匮要略》教学中积极推行“案例式教学”,为“多临床”奠定基础。

(3)有利于加深对所学《金匮要略》基础知识的理解,丰富学习内容

在讲解到相应原文时,配合“由浅入深”的案例讲解和讨论,不仅能让学生进一步理解到所学基础知识的实用性,还可以通过案例的分析,将如何抓住辨证要点、如何立法选方、如何加减化裁、如何辨治复杂的疾病、如何活用经方等知识贯穿起来,丰富了学习内容。

(4)递进式案例教学法更有利于学生临床辨治杂病、活用经方能力的培养

中医学生在初期接触中医学课程学习时,从最初的《中基》、《中诊》到《中药》、《方剂》,再到《伤寒论》、《金匮要略》的学习,往往要经历懵懂→好奇→跃跃欲试的一个过程,尤其进入《金匮要略》学习后,由于即将进入临床实习,学生更渴望老师在讲解教材内容时能多结合些临床、多讲一些实际使用的案例,而且学生不再满足于简单的案例讲解,希望多参与讨论,希望能接触更为复杂的实际案例。

而《金匮要略》作为后期临床桥梁课程,旨在使学生通过学习,达到在临床上辨治杂病时,能通过四诊收集病情资料,准确辨证、精当立法、活用经方的效果,除了需要扎实的基础理论知识外,更得益于在实践中形成的临证辨治思维能力。学生常常感觉《金匮要略》难学,是由于其作为诊治杂病的专书,内容庞杂,病机纷繁,病情多样,证候变化多端,往往使学生不知道如何把握重点,掌握精髓,指导临床。且《金匮》原文简短,很多方证条文主症单一,辨证要点不全面,若仅限于现行的“一一对应”的单一案例讲解,虽然也能体现《金匮》的原文精神及临床价值,但欠缺深度及层次递进性,无法满足学生培养辨治纷繁多变的杂病能力的要求。递进式案例教学法可使学生在短时间内接触一定量的“由浅入深”的临床病例,通过反复的实例训练,使学生从中体会、总结、积累经验,逐步培养临证辨治能力。在学习原文初期,采用简单的与原文吻合度高的案例,引入原文进行理、法、方、药、护的分析,有利于增强学生信心,提高学生掌握原文内容的能力;待学生对条文精神有了初步掌握后,选择与原文内容部分吻合、难度较大的复杂案例,通过点睛式的讲解,提高学生“由简入难”的辨治能力,培养其处理复杂病情、变化证候的能力;最后在全篇内容结束后,学生已通过前期的案例学习,奠定了一定的辨治思维能力,再选择重点、难点条文演示一个与原文主病、主症完全不吻合、但能使用原文精神辨证论治的“异病同治”的活用案例,让学生讨论、分析,启发学生主动思考如何辨证立法、如何活用《金匮要略》原文精神指导临床。如此“由浅到深、由简到繁、由单一到灵活”,通过“层层叠进”的案例解析,让学生形成“易”→“难”→“活”的辨证论治思维,真正领会仲景辨治杂病的精髓。

因此,在《金匮要略》课程中实行“递进式案例教学法”,不仅可以满足学生对教学的期望,避免了传统的案例式教学法呆板、过于书面化的弊端,且有效的避免了单一案例教学法产生的视听疲劳,还有利于锻炼学生综合运用已学习过的中医基础知识,贯通“理、法、方、药、护”的思维,提高能力。