卫生服务利用的公平性及其影响因素研究综述

崔克春，徐凌忠

（山东大学公共卫生学院，山东 济南 250012）

1 卫生服务利用公平性的内涵

卫生服务的公平性是评价卫生政策的重要指标之一，没有体现出公平性的卫生政策一定不是好政策。公平性不仅局限于健康的公平性，还应该体现在卫生服务的各个环节，贯穿于卫生服务的始终。卫生服务的公平性[1]包括三个方面的内容:健康状况公平性、卫生服务利用公平性和卫生筹资公平性。其中，卫生服务利用的公平性即公平、平等地分配各种可利用的卫生资源，使得整个人群都有相同的机会从中受益。根据卫生服务利用公平性所遵循的按需分配原则[2]，其可分为横向公平和纵向公平，横向公平是指具有同样卫生服务需要的人群可以得到相同的服务，它包括了以下四个方面的标准[3]：①相同的卫生费用支出能否满足相同的卫生服务需要。②相同的卫生服务需要能否获得相同的卫生服务利用。③相同的卫生服务需要是否有相同的卫生服务可及性。④不同人群应有相同的健康状况。纵向公平是指具有不同卫生服务需要的人群，应该获得不同的卫生服务利用，即卫生服务需要多的人比那些卫生服务需要少的人应该获得更多所需的卫生服务，即需要越多，利用越多。《2000年世界卫生报告》[1]提出卫生改革的方向与目标——公平、质量、效率、反应性和风险分摊，尤其是应突出公平性。其最终目标是提高居民的健康水平，这一目标的实现程度不仅取决于卫生资源投入的总体水平，还取决于卫生资源的配置效率，卫生机构的管理效能，更直接的是居民对卫生服务的有效利用。

2 卫生服务利用公平性研究进展

2.1 卫生服务利用的公平性研究

卫生服务利用公平性包括提供公平和可及性公平，许多研究从卫生服务利用的数量方面来评价提供公平，同时考虑到不同层次卫生机构提供卫生服务质量的不同，利用不同卫生机构的就诊构成差别来评价调查人群的可及性公平。

吴晓明研究[4]表明：威海市农村居民低收入人群应就诊而未就诊比例高于高收入人群，反映出农村居民门诊服务利用方面存在不公平性，但卫生服务利用不公平程度相对较低。不同收入水平人群就诊机构构成比无显著性差别，反映出不同经济水平人群在不同层次医疗机构就诊的比例较一致，说明农村居民门诊服务利用可及性的不公平程度较低。

于浩等[5]在对广西、贵州、陕西三个贫困县的卫生服务利用的公平性研究显示，同一地区经济收入差异对卫生服务利用的影响表现为：对门诊服务的利用差别较小，对住院服务的利用差异较大。随着农户经济收入差别扩大，贫困农村地区卫生服务利用的公平性受到一定损害，特别是对生活在贫困线以下的农户有较大影响。

孟玮等[6]对湖南省洞庭湖洪灾区卫生服务公平性研究显示，洪灾区受灾居民基本卫生服务的利用与该地区的非受灾居民有一定的差距,调查受灾人群在不同经济状况的组别也表现出很大的差别。表明由于经济状况的不同,该地区居民的卫生服务利用有着明显的差别,同时遭受洪灾又加大了受灾居民的卫生服务利用的不公平性。

孙胤羚等[7]对威海市城乡不同职业类别居民的卫生服务公平性研究表明，在门诊服务利用上，农村居民要多于城市居民，而在住院服务利用上，城市居民要多于农村居民。

汪宏等[8]在利用2002年贵州省开阳县冯三镇的家庭入户调查资料研究结果表明,高收入和低收入农民在利用住院服务方面受益相差不多，在利用门诊服务方面就存在显著的不公平性，卫生服务利用的不公平性主要表现在农民利用门诊服务方面。

韩娟等[9]对武汉市6城区已婚流动妇女卫生服务利用状况的研究显示：除计划生育外，已婚流动妇女的卫生服务利用水平较低，且经济因素是他们在卫生服务利用中的一大障碍。

郑建中等[10]在农民收入水平及其卫生服务利用研究中得出：农民两周就诊率随收入增加而降低，不同收入水平农民住院率和未住院率没有显著性差异，不同收入人群对医疗机构级别的选择有差异。

2.2 新型农村合作医疗实施后对农村居民卫生服务利用的公平性研究

2003年新型农村合作医疗实施以来，在一定程度上缓解了农村居民“因病致贫”、“因病返贫”状况。为了进一步探讨新型农村合作医疗制度对农村居民卫生服务利用公平性的影响程度，近来这方面的研究较多。

李晓梅等[11]对蒙自县卫生服务利用的公平性研究得出, 蒙自县不同经济发展水平的两个乡镇之间和不同经济收入的三组农民之间, 门诊服务利用情况都有一定的差别，在利用卫生服务机构方面也存在差别，但住院服务的利用率没有明显差异，住院的机构也没有较大差别，从不同经济收入农民的就诊情况看，收入低的人群门诊服务的利用率较高。

李晓梅等[12]对3个试点县(市)新型农村合作医疗卫生服务利用的公平性研究表明，新农合的实施刺激农民的卫生服务利用，住院率均高于全国农村平均水平。但由于新农合的资金有限，不可能完全解决农民的卫生费用，各地补偿比例都较低，农民住院的大部分费用还需自付，这就有可能造成支付能力强的人群过多利用，而支付能力弱的人群利用不足的情况，从而加剧卫生服务利用的不公平性。

车刚等[13]在新型农村合作医疗对农村居民卫生服务利用公平性的影响研究中显示，调查地区不同经济收入组参合农民和非参合农民在卫生服务利用方面存在着不公平，其中住院服务利用的不公平程度比门诊服务利用更高；新型农村合作医疗试点县农村贫困人群的卫生服务利用量明显高于非试点县农民，说明新农合的实施在一定程度上改善了农村居民卫生服务利用的公平性，特别是在改善农村居民住院服务利用和住院费用负担公平方面作用更为突出。但是，由于新农合保障水平还比较低，其作用有限。

王卫忠[14]研究表明，新农合实施前后农村居民对门诊服务利用有一定程度的增加，门诊服务利用公平性总体上较好,且变化不大。住院服务利用公平性总体上较好,且波动小。新农合对经济状况较差的农村居民在基层医院的住院服务利用起到了一定的促进作用。卫生服务利用公平性的综合评价显示，新农合实施后农村居民对卫生服务利用的水平明显提高，对农村居民卫生服务利用的公平性影响不大。但提示经济状况较差的农村居民卫生服务利用偏低的状况可能略有改善。这与方丽霖等[15]的研究结果相同。

薛秦香等[16]在铁厂镇互助医疗项目对改善卫生服务利用公平性的效果评价研究表明，互助医疗实施3年后，门诊服务利用率明显提高，参保人群的住院率明显高于非参保人群的住院率，卫生服务利用公平性有了一定的提高，但不同收入人群之间存在一定的差距，卫生服务利用公平性还有待进一步提高。

3 卫生服务利用公平性的影响因素

3.1 卫生资源配置与利用不合理

李文贵[17]指出我国卫生服务利用的不公平性主要表现为：卫生资源配置不合理，表现在区域规划、卫生人力、设备与房屋的配置比例不合理；卫生资源利用不充分，一些医院出现床位不能充分利用、先进仪器设备闲置等现象；由于过度引进高科技医疗设备，占用大量资金，导致了卫生资源的严重浪费；由于患者就医观念的转变，加之管理上缺乏有效措施，致使基层卫生资源的利用率显著下降。

3.2 社会医疗保障体系不完善

不同医疗保障制度人群的卫生服务公平性存在明显差别[18～20]。由于我国城市化水平较低、居民收入差距大、农业人口和非正规就业人口多，在相当长的时间内，全国难以建立起统一的、城乡一体化的社会医疗保险制度[21]。原来，我国的医疗保障体系主要覆盖的是有固定收入的国有和集体企业职工和国家机关、事业单位的工作人员，这种医疗保障覆盖面有悖于社会公平原则。目前, 我国的医疗保障体系已经发展为拥有城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗及社会医疗救助等不同形式的混合型医疗保险体系，医疗保障覆盖面比以前有了巨幅提升，但仍有一部分人无医疗保障，且各种医疗保障制度筹资、报销等标准不统一，也不利于卫生服务利用的公平性。

3.3 社会经济因素

收入公平是保证卫生服务公平性的前提，经济收入对卫生服务利用的公平性有显著影响。许多研究显示[5,11,12,17～18,20]：不同社会经济状况的人群卫生服务利用有着明显差异,卫生服务利用公平性日渐突出。目前，我国社会经济状况有了很大提高，但经济收入差距的进一步扩大，影响了卫生服务利用的均衡性与公平性。

3.4 其他因素

有研究表明生物学因素、教育程度、地理位置、自然灾害以及医疗费用增长等因素影响着卫生服务利用的公平性。龚幼龙等[20]研究显示生物学因素中年龄和性别、教育程度是影响就诊率的社会因素。孙胤羚等[7]研究表明威海市的居民因职业类别不同导致了卫生服务利用的不公平。王金凤[1]认为地理位置、医疗费用增长等因素对农民卫生服务利用的公平性都存在一定的影响。孟玮等[6]研究显示自然灾害对卫生服务利用公平性有着重要影响。郭斌等[18]研究提示卫生服务可及性也是影响卫生服务利用公平性的因素之一。

4 提高卫生服务利用公平性的政策建议

改善和提高广大居民卫生服务利用的公平性，需要政府及有关职能部门在发展整个社会经济大环境的同时，通过加大卫生投入，采取建立适宜的医疗保障制度、合理配置卫生资源、控制医疗卫生服务价格、提高服务效率和质量、杜绝不良的就医和行医行为、开展公众健康教育和健康促进活动等措施和方法。

4.1 发展经济建设，加大卫生投入

不论在城市还是农村,经济收入都是影响卫生服务利用公平性的主要因素。由于卫生工作和经济建设相互依存的关系,尽管卫生发展很大程度上依赖于经济发展这个基础,但卫生工作有利于增进健康、保护劳动力、提高人口素质,这些都是经济发展的必要前提,所以政府在大力发展经济建设的同时，还应加大卫生投入,特别是对基层卫生的投入[7]。

4.2 积极实施区域卫生规划，优化卫生资源配置

各级政府要结合本地实际情况，积极实施区域卫生规划，优化卫生资源的配置，保证卫生资源的数量、结构和分布，与经济社会发展水平相适应，与改善健康公平的需求相适应[22]。要优先发展和保证基本卫生服务，大力加强基层医疗机构服务能力建设，将包括资金和人力在内的卫生资源应当向这些机构倾斜。以基层卫生服务机构为重点，加强内涵建设，提高医疗技术水平，加强硬件设施建设,改善就医条件,将居民的卫生服务需求尽量消化在基层,切实减轻医药费用负担。同时各级卫生行政部门应研究和调整卫生服务的投资重点项目,把卫生资源投向最需要的人群,以及最需要防治的服务项目上。

4.3 完善社会医疗保障体系

解决卫生服务利用公平性问题，有赖于建立全体公民的健康保障体系，赋予农村居民和城市居民同等的国民待遇。面对日益上涨的医疗费用,医疗保障制度是保护居民健康、抵御疾病风险、提高居民卫生服务利用的有效方法。在城市应该继续完善以城镇职工基本医疗保障制度为主的多层次医疗保障体系建设, 普及城镇居民医疗保险，在农村应继续加快推进新型农村合作医疗制度,统筹规划，减少差距，使医疗保障制度覆盖全人群，让广大居民享有公平的卫生服务利用。

4.4 发展社会医疗救助

获得最基本的卫生服务,保持良好的健康状况是每个社会成员的基本权利,而保障社会脆弱人群公平地享有自己的权利,是政府应尽的责任[6]。要提高卫生保健公平性,应该注重对低收入人群卫生服务利用的补偿, 提高其卫生服务利用的经济可及性, 降低疾病经济负担[13]。针对城乡弱势人群,应逐步建立适宜的补偿和救助机制,对特困家庭和弱势群体实行贫困救助和医疗救助。

4.5 开展公众健康教育

健康教育是贯彻“预防为主”医疗卫生方针和实现卫生服务均等化的重要措施，具有普惠性、公平性、投入低、效果好等特点。2009年3月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》对健康促进和教育工作提出了明确要求，要建立健全健康教育服务网络。医疗卫生机构及机关、学校、社区、企业等要大力开展健康教育，充分利用各种媒体，加强健康、医药卫生知识的传播，倡导健康文明的生活方式，促进公众合理营养，提高群众的健康意识和自我保健能力。特别是要加强贫困地区农民群众的健康教育和对卫生知识的宣传[19],改善落后的卫生状况,提高对疾病的认识和自身健康的重视,并做好预防、保健、医疗康复,使卫生服务的需要向公平性发展。

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