论新型农村合作医疗制度中政府的作用

王文利

（兰州交通大学，甘肃 兰州 730070）

论新型农村合作医疗制度中政府的作用

王文利

（兰州交通大学，甘肃 兰州 730070）

从政府参与新型农村合作医疗的必要性入手，立足国情、把握趋势，就进一步推进我国新型农村合作医疗制度建设，加强政府在农村合作医疗制度中的作用进行探讨。

新型农村合作医疗；政府；医疗保险

医疗、养老、低保等社会保障体系是现代市场经济体制的制度支撑。新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）是由政府支持、农民群众与农村经济组织共同筹资，在医疗上实行互助互济的一种具有医疗保险性质的农村居民健康保障制度。我国新农合试点从2003年在部分县（市）展开，截至2008年9月30日，全国开展新农合的县（市）区已达2 729个，参加新农合人口8.14亿，参合率为91.5%，提前2年实现了中央提出的“新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”的目标[1]。

新农合制度实施以来，农民医疗负担有所减轻，看病就医率有所提高，因病致贫、因病返贫状况有所缓解，广大参合农民得到了实惠，很大程度上促进了农村医疗水平的提高。但是在该制度推行过程中出现了一些亟待解决的问题。如部分农民参合意愿不强、农民个人缴费和地方政府筹资能力有限、农村医疗卫生资源匮乏，参合农民的就医需求缺口大、合作医疗基金使用监管不到位，农村医疗救助制度不完善、法规和政策支撑体系不够健全等[2]。结合我国新农合发展现状，针对目前新农合发展中存在的主要问题，就进一步推进新农合制度建设，笔者认为应再次明确政府在农村医疗保险中的职责，加强政府在农村合作医疗制度中的作用。

1 政府在农村医疗保险中的职责

1.1 医疗保险是典型的公共物品，政府负有义不容辞的责任

医疗保险是一种典型的公共产品，而公共物品非排他性和非竞争性的特点，决定了其提供方式应以政府为主。这就要求政府给予适当的投入和支持。同时，它作为一种社会福利，应该惠及所有公民，农民当然同样具有享受的权利。这是国家职能的基本体现，也是建立公平社会的必然要求。因此在我国农村医疗保险发展过程中应发挥政府的作用。

以日本的农村医疗保险发展为例。无论是政府强制保险还是互助保险，政府都承担了相关责任，保障了农村医疗保险正常、有序地运作[3]。因此，在解决农民医疗保险问题上，政府不仅应调整卫生投入政策，还应充分发挥政府财政对预防保健和公共卫生服务的支持作用，加大财政资金向农村倾斜的力度。

1.2 我国新农合发展中供需矛盾突出，为政府介入提供了合理依据

众所周知，一国财政支出中计划的卫生支出过少，就不能满足社会对医疗卫生服务的需求，从而影响整个国家的人力资本产出。国际上对一国卫生支出应占GDP多大份额一直没有定论，但是大部分国家的卫生支出大于GDP的8.0%。对OECD国家而言，这一比例大致在10.0%左右。自1993年以来，美国的这一比例一直在13.1%～14.0%之间波动。我国的卫生总费用及其占GDP的比重近年来虽有所增长，但依然不足6.0%[4]，表明我国在医疗方面的支出明显偏少，可以说远远不能满足社会需要。在我国，医疗风险主要由个人直接承担。我国医疗支出占政府支出的比例很低，不能做到对有限医疗资源的合理配置，更谈不上降低个人面临的医疗风险。根据市场经济的供求规律，如果卫生投入不足，当需求增长而供给不变的情况下，医疗卫生服务就会出现短缺。为此，我国政府要在医疗卫生方面加大资金投入，以弥补市场在自发调节中的不足，缓解供需矛盾带来的市场短缺问题，充分发挥政府在政府主导型医疗保险中的作用。

1.3 健全的政府主导型社会保障制度是经济可持续发展之必需

社会保障支出是社会公共需要的重要组成部分，社会保障既然是社会性事业，政府介入就成为必然。健全的社会保障体系必然覆盖到全社会的每一个成员，能够确保每个社会成员的基本生活需要，并且可以有效避免贫富悬殊局面的出现，因此其通常被视为市场经济社会的“安全网”“稳定器”或“减震阀”。

随着社会生产力的不断提高和物质财富的不断增加，社会保障的内涵和范围也不断扩展，政府在社会保障方面的功能也应不断强化。现代经济社会下，人们已达成了一种共识，即人的生老病死及最低生活需要不应当由市场来裁决，或者说市场裁决不应该是最终的，政府应该有所作为。我国的社会保障制度建立较晚，正处于逐步发展和完善的过程，而农村社会保障制度的发展更是滞后。

新农合是我国基本医疗保险中的一部分，与职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险同等重要。根据西·舒尔茨的理论，人的知识、能力、健康等人力资本的提高，对经济增长的贡献远比物质资本和劳动力数量的增加更为重要。从经济的可持续发展看，健康保障制度是可持续发展的安全网，是经济发展的原动力。

人人享有基本医疗保障，显然有助于保护人力资源，改善劳动力整体素质，提高国家竞争力。发展中国家经济增长的源泉是人力资本，健康、有进取精神的农民是中国经济发展的促进因素，没有大量健康的劳动力，就无法有健康发展的经济[5]。

1.4 商业保险市场的局限性使政府实施社会保障成为必然

商业保险作为一种经济补偿制度，由公众自愿购买。它在某种程度上可以解决一些问题，但保险市场存在着道德风险和逆向选择的问题，不足以解决全部问题。比如有些人会选择提前退休，不会认真寻找工作等，道德风险则会使保险市场的运作变得困难。

商业保险是自愿购买的，一个常见的现象是，只有面临大风险的人才去购买保险，而面临小风险的人一般不购买。即一个人知道自己很有可能获取保险赔偿，他对保险的需求就会特别大，这种现象就是逆选择。只有知道自己面临较大风险的人才会支付高额保费，较高的保费使得逆向选择问题更加严重。如保费率高，风险小的人会不愿意购买；如保费率低，由于参保的人一般是高风险者，赔付率高，保险公司则入不敷出。

商业保险市场无法解决个人储蓄不足以及“免费搭车”的问题。如人们过分注重工作期的消费，忽视医疗储蓄，为此，政府有必要制订一种强制性的医疗保险计划，让在职的年轻人参加，解除他们的后顾之忧。

商业保险市场无法进行有目的的收入再分配。政府保险可以通过种种措施实现高收入受保人与低收入受保人之间的收入再分配。社会保障制度是政府调控经济的重要手段。

因此，商业保险只能发挥有限的作用。在养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险等涉及面非常广，对经济影响也非常大的项目上，还是需要政府发挥主导作用[6]。

2 充分发挥政府的推动作用

综上所述，我国新农合制度只有在政府的大力支持下，才能走上正确的发展道路。由于我国农村幅员辽阔，区域经济发展差异明显，农民对社会保障的要求也不尽相同，因而政府在推行新农合时必须从农村实际出发，不能搞“一刀切”；应按经济发展程度，因地制宜，分区域、分阶段地实施不同的医疗保险制度。

我国政府已决定在2002～2010年间，将卫生投入的增加部分主要用于农村，体现了我国对农村卫生事业和提高农民健康水平的重视，体现了我国重视医疗保障的社会导向。笔者认为，政府应从以下几方面加大对农村医疗保险的支持力度。

2.1 加强宣传支持

加强宣传是推行新农合的基础性工作。政府拥有权威性的宣传资源，具有社会导向作用。农民是新农合的最终受益者，要让广大农民意识到这种制度是在政府的帮助、主导下的一项农民互助共济的保障制度，它不是政府的恩惠，也不是农民的负担。要使参合农民消除思想疑虑，不断强化风险共担意识。在宣传中应避免夸大，力求客观，以免误导农民。各级政府应强化宣传作用，利用文件、广播、电视、报纸等形式向农民宣传参合的好处，让农民对自己的权利义务、医保经费筹集和使用、医药费用报销等问题有所了解，不断增强农民的健康意识和互助共济意识，让他们自觉、自愿参合[3，7]。

2.2 加强资金支持

新农合的推进最终要靠资金投入，中央和地方政府在这方面都要发挥积极作用。早在2003年，我国相关部门就明确规定：“新型农村合作医疗制度由政府组织、引导、支持，农民自愿参加。”因此，新农合基金的筹集，要坚持“民办公助”的原则，建立“政府引导支持、集体扶持、个人投入为主”的筹资机制，以体现政府的责任意识、集体的参与意识和个人的费用意识。根据当地农村居民的医疗需求量，结合社会经济发展水平和个人、集体经济的承受能力，通过确定适当的补偿比例，测算人均基金筹集标准[7]。以西部省份的甘肃省为例，2007年中央财政对参合农民的补助，由2006年的人均20元提高到40元，并要求地方财政相应将补助标准翻一番。于是，甘肃省将地方补助标准增加到15元，超过2006年的5元补助，且全部由省级财政承担。截至2007年4月30日，已有703.9万参合农民得到近4.5亿合作医疗基金补偿，一定程度上缓解了农民因病致贫、因病返贫现象[2]。

2007 年度《中国医疗卫生发展报告》认为，按照有关文件规定，新农合管理人员和工作经费应列入同级财政预算。管理费用不足已经成为新农合制度运行的一个制约因素。作为新农合最主要的管理部门——县级经办机构，应解决其办公经费，使新农合持续发展。

可见，各级政府要加大对新农合的投入比例，提高卫生服务的利用率，保证农民享受基本医疗保障，逐步建立新农合专项资金管理制度。同时，还应积极争取社会各界对新农合的支持，拓展资金来源渠道，广泛吸纳各种社会慈善捐赠，充实新农合基金，以进一步提高医疗保障水平。为使新农合基金筹集科学化、规范化，各级政府应当把对新农合的补贴作为一项预算内财政支出，以保证资金的稳定性，并要根据财政状况不断增加投入[5]。

2.3 加强政策支持

国家或省级政府要出台相关法律法规，以保证新农合制度实施的稳定性、权威性，避免随意性，增强可信赖性。新农合制度以法律和规章的形式明确各级财政负担的比例，使新农合得到法律的保障和监督。目前我国还没有把新农合纳入强制实施的范畴，新农合的法律地位没有得到确认，为此我们要借鉴日本的做法。日本在20世纪30年代就颁布了《国民健康保险法》，使农村医疗保险的整个管理、经营、监督过程均受法律的约束，从而保证制度运行畅通无阻。

必须尽快建立和完善农村医疗救助计划。医疗救助计划是医疗保障制度的一个组成部分，医疗救助的对象应包括农村低收入的患病人群，把医疗救助计划与整个社会保障体系有机结合，既可以真正使贫困者得到救助，又方便可行，减少组织成本。

2.4 加强组织管理支持

农村医疗保障是农村社会保障的一个重要内容，也是整个市场经济框架中社会保障体系的组成部分。新农合全面覆盖后，我国新农合工作的重点必将发生转移。对此，卫生部农村卫生管理司合作医疗处处长傅卫说：“目前新农合制度虽然已经建立起来，但还只是一个框架。在这个基础上，我们会向里面填充内容，将制度优化完善。”政府应从制度设计、管理、实施、技术支持和检查评估等方面保证新农合的顺利实施。另外，政府要发挥其在新农合中的监督管理职能，积极组织、培育和规范农村医疗服务市场，保证为农村提供良好的公共卫生服务和基本医疗服务。为此，我们要借鉴墨西哥和巴西的做法，其农村医疗保险的一个共同特点是政府参与，政府既参与管理，又给予适当的财政补贴。在我国，政府如果为了加强对基金筹集和支付情况的审查，防止腐败发生，就要严格管理合作医疗具体承办单位和医疗单位。

[1]中国卫生统计年鉴[S].2008.

[2]王文利.甘肃新型农村合作医疗存在的问题与对策[J].甘肃社会科学，2009，（2）:20～23.

[3]李巧莎.日本农村医疗保险的经验与启示[J].社会保障制度，2005，（1）:28～32.

[4]李华.新型农村合作医疗制度制约因素与发展对策[J].求是，2005，（10）：40～41.

[5]杨惠芳，陈才庚.墨西哥和巴西的农村医疗保险制度及其对中国启示[J].社会保障制度，2005，（1）：58.

[6]陈共.财政学[M].北京：中国人民大学出版社，2006.

[7]陈顺辉.新型农村合作医疗存在的问题与对策[N].中国审计报，2005-09-17.

R197

A

1671-1246（2010）05-0130-03

2008年兰州市科技发展计划项目“兰州市农村合作医疗保险制度相关问题研究”（2008-1-101）阶段性成果