经外周中心静脉置管堵管原因分析及防治

吴萍萍,鲍仕凤,谢发琴

(皖南医学院附属弋矶山医院 肿瘤内科,安徽 芜湖241001)

PICC是指经外周静脉(肘正中静脉、需要静脉、头静脉)穿刺置入的中心静脉导管。其作为一项新技术在临床应用范围广泛,尤其在肿瘤病人输注化疗药物、长期输液、静脉高营养治疗和抢救危重患者等方面发挥了重要作用。在置管过程中,如何正确地选择封管液种类、剂量及封管液推注方法是留置成功的关键[1]。熟练的操作、固定及合理冲管也同样不可忽视。作者对应用 PICC的 268例肿瘤患者发生堵管原因进行回顾性调查分析,并提出预防措施,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006～2009年,在本院肿瘤内科选用美国巴德公司生产的三向瓣膜式硅胶导管进行PICC的患者 268例(均经细胞学或病理学确诊为恶性肿瘤),其中男 145例,女 123例,年龄 17～82岁,平均(52.0±8.5)岁;肠癌 113例,乳腺癌 47例,卵巢癌 46岁,肺癌 25例,其他恶性肿瘤 37例。

1.2 堵管判断依据 PICC堵管表现为输液速度减慢或者停止,静脉推注时阻力很大或无法推注,抽不出回血,常表现导管堵塞[2],以此判断为堵管。

1.3 调查方法 由专人对应用 PICC的 268例肿瘤患者进行回顾性调查分析,了解患者的 PICC堵管发生率,并对其发生原因进行分析。

2 结果

本组患者发生 PICC堵管 52例,堵管发生率为19.4%。堵管发生原因依次为：静脉输注高营养液及化疗等刺激性药物后冲洗不彻底 14例(5.2%);封管液剂量不足 12例(4.5%);封管操作不当 9例(3.4%);导管体外端扭曲、打折 8例(2.9%);静脉留置时间过长及未定期冲管 5例(1.9%);患者凝血功能等体质异常和患者置管手臂活动过度或摆式不恰当各 2例(0.7%)。

3 讨论

与传统输液器相比,PICC具有诸多优点,常用于需长期输液治疗的患者。本组调查发现,患者发生 PICC堵管率为 19.4%,较报道[3]发生率21.3%偏低。由于 PICC堵管,从而缩短了留置时间,降低了留置管的使用价值,增加了患者痛苦及经济负担。因此预防 PICC堵管的发生具有重要的意义。

3.1 堵管原因分析

3.1.1 静脉输注高营养及化疗等刺激性药物后冲洗不彻底 分析调查发现,本组患者输注脂肪乳、高蛋白、血制品等高浓度液体和化疗等刺激性药物后PICC堵管发生率为5.2%。主要是由于输注后没彻底冲洗,液体中高溶质、高分子颗粒易残留在管壁上,极易引起血液回流凝固或药物微粒堵塞导管。

3.1.2 封管液剂量不足 本组由于封管液剂量不足导致 PICC堵管发生率为 4.5%。分析原因大多为患者使用 125 U/ml的肝素钠 1～2 ml进行封管,由于封管液偏少,未能达到有效封管的目的。有学者[4]发现,使用 5 ml肝素液封管的堵管率明显低于使用 2 ml肝素液封管的堵管率。

3.1.3 封管操作不当 本组由于封管时没有严格执行正压封管的手法,导致 PICC堵管发生率为3.4%。主要由于肝素帽橡胶密度极强,如果将封管针边推边退,容易将封管针头一下退出套管外,达不到正压封管的目的;封管时,封管针头若全部插入套管内,封管液推注完后再退出针头,使血液随拔针时的负压流入套管腔内,亦可导致凝血堵塞;另外封管不及时也可使血液回流凝固而堵管。

3.1.4 导管体外端扭曲、打折 本组导管体外端扭曲、打折堵管发生率为 2.9%。主要是在将导管呈“S”或“P”形固定时弧度过大或过小,或固定后绷带加压包扎过松;或导管维护特别是换药后未充分待干,固定包扎不规范,从而导致导管扭曲、打折而发生堵管。一般堵塞部位在导管的体外端,如仔细观察便可发现,及时将导管理直、消毒、固定并冲管便可使导管通畅。

3.1.5 留置时间过长及未定期冲管 本组由于静脉导管留置时间较长及未定期冲管发生 PICC堵管率为 1.9%。堵管均在留置 3月后发生。其中有 3例带留置管回家未按规定每周冲管一次而发生堵管。有报道[5]导管留置时间越长,导管堵塞的发生率越高。这是因为导管留置时间过长,导管尖管与血管壁粘连,导致回抽时无回血或回血量少,以及各种导管堵塞的因素累积作用,使堵管的几率上升。

3.1.6 凝血功能等体质因素异常 本组由于凝血功能等体质因素异常导致 PICC堵管发生率为0.7%。该两例患者是并发腹膜炎的肠癌老年男性,同时患有心血管病。文献报道,PICC堵管与患者脂质代谢异常、血凝纤溶系统异常及动脉管壁生理生化特性改变等体质因素有关。老年患者较年轻患者堵管几率高;临床观察性别及不同的肿瘤类型与堵管发生率无关。

3.1.7 穿刺手臂活动过度或摆式不当 本组 2例(0.7%)中1例患者由于穿刺手臂活动过度,1例由于摆式不恰当,从而引起静脉血液反流,出现回血堵塞导管。

3.1.8 其他因素 穿刺部位与堵管发生率有关。应选择暴露好、弹性佳的血管穿刺置入,并尽量争取一次性穿刺成功,以防机械性静脉炎的发生,从而降低堵管率。正确选择导管亦十分重要。应尽量选择品牌硅胶细孔径导管,因其具有极其柔软、高弹亲水特性,对血管壁及周围组织的损伤极小,使血栓性静脉炎的发生率在 5%以下。要尽量避免应用聚乙烯类或硅橡胶导管,这两类导管血栓性静脉炎的发生率分别为 70%和 20%。

3.2 预防措施

3.2.1 确保封管液剂量准确 一般成人用 125 U/ml肝素钠溶液 5 ml封管;对血液粘稠度高的患者可用 20～30 ml生理盐水作为封管液,或用 0.1%肝素生理盐水 5 ml封管,其抗凝作用可持续 12 h。对有出血倾向者,一般只用生理盐水封管。

3.2.2 采用脉冲式正压封管方法 脉冲式正压封管法即联合脉冲式手法和正压封管方法,是指用肝素稀释液或等渗盐水封管时,采用边推注边退出针头的方法,可使封管液充满整个管腔,套管内保持正压[6],避免血液回流导致堵管;脉冲式冲管即推一下停一下,可使冲管液在导管和导管附近血管内形成小漩涡,冲击管壁,有利于将导管内残留药物和血液冲洗干净,以减轻对血管及周围组织的刺激作用,其临床效果已得到验证[7]。但应注意冲管速度不宜太快,以免损伤血管内膜。目前,临床上采用无针密闭输液可来福接头代替肝素帽封管,其设计科学,在输液完毕,输液接头与可来福接头分离时,可自动产生瞬间正压,将留置针软管内液体向前推进,血液不能反流入管形成血栓堵管。这是一种无需使用封管液的特殊的、先进的封管方法,值得临床推广应用。

3.2.3 输注高浓度液体及化疗等刺激性药物后应及时冲管 由于血浆、脂肪乳、白蛋白等溶质浓度较高,加上化疗等刺激性药物对管壁的刺激损伤,从而发生堵管的几率升高。因此,应及时使用等渗盐水冲管。输注脂肪乳剂时,可将其与氨基酸和葡萄糖溶液混合,稀释后再输注,或用三通管将脂肪乳剂与氨基酸注射液同时输注,避免脂肪微粒吸附在管壁上。有学者[8]建议,对于输入高渗液或刺激性药物后的患者,封管时先静脉滴注 0.9%氯化钠注射液 20 ml,再用肝素盐水正压封管,可明显降低静脉炎的发生率,延长导管留置时间。

3.2.4 留置时间不宜过长并需定期冲管换药 导管留置时间越长,炎症反应的严重程度明显加大,机化血栓也明显增多,从而导致堵管率增高。有关导管留置时间目前尚无统一的标准,一般认为 3～6月为宜。并且在治疗间隙期每周冲管换药一次。换药时首先一手固定导管,一手向心方向揭开贴膜,然后进行穿刺点周围消毒。消毒时严格遵守由内向外的无菌操作原则,体外导管部分用 0.5%碘伏棉签消毒,待干。根据患者皮肤情况,选择合适的贴膜。粘贴贴膜时,应以固定导管为中心点,均匀向四周外向粘压贴膜,不留空气空隙,以切实提高固定效果。然后仔细观察穿刺点有无红、肿、痛、渗出等情况[9]。

3.2.5 严格掌握药物的配伍禁忌 合理安排输液体的顺序,避免有配伍禁忌的药物混用,从而导致药物发生沉淀而堵管。多种药物输注或推注时可采取以下步骤：生理盐水-药物-生理盐水-药物-生理盐水-肝素溶液。在滴注脂肪乳、50%葡萄糖等高浓度和脂溶性的液体前后,均使用生理盐水 5～10 ml冲管。另外,应改善配药环境和配药装置,减少微粒的产生。

3.2.6 及时处置可能引发堵管的诱因 护理人员要以极端负责的态度,穿刺前做好各项准备,选择好穿刺部位、置入血管及规格适当的优质导管;置管后加强质量控制,定期巡视病房,仔细观察输液速度,认真做好护理记录,严格交接班手续,认真分析可能引发堵管的各种因素,及时处置可能造成堵管的各种诱因。

3.2.7 做好患者的健康教育 正确指导患者保护和恰当放置有留置管侧的肢体;操作前加强护患沟通,充分取得患者和家属信任和合作;让患者掌握留置管的保护方法;告知患者不在置管侧臂部测血压或扎止血带;不使穿刺侧肢体过度弯曲;保持衣袖宽松;睡眠时注意不要压迫穿刺处的血管等。

4 小结

本文调查发现,PICC堵管发生的原因包括静脉输注高营养液及化疗等刺激性药物后冲洗不彻底、选择封管液剂量不正确、封管操作不当、留置管留置时间过长、患者凝血功能等体质异常、患者穿刺手臂活动过度或摆式不恰当等。护理人员应针对原因提出预防措施,以便降低患者 PICC堵管发生率,从而减轻患者的痛苦及经济负担,提高诊疗质量。

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[8] 郑春辉,王凤,陈强谱.经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治[J].中华护理杂志,2004,39(9)：700.

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