带锁髓内钉及远端锁钉改进治疗股骨干骨折临床分析

严伟

（河南省信阳市中心医院骨科，河南信阳 464000）

股骨干骨折在临床上比较常见，约占全身骨折的6%，处理不当可致下肢畸形和步态异常，直接影响患者的生活和工作。交锁髓内钉治疗股骨干骨折因其具有损伤小、固定牢靠及骨折愈合率高等特点而被广泛运用于临床[1]。我院2005年12月～2009年1月采用带锁髓内钉对77例股骨干骨折患者进行交锁髓内钉内固定治疗，取得较好效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2005年12月～2009年1月应用带锁髓内钉治疗股骨干骨折77例，其中，男51例，女26例；年龄18岁～73岁，平均40.6岁。新鲜骨折67例，陈旧骨折10例。左侧34例，右侧43例。骨折类型：粉碎性骨折23例，横断骨折16例，斜形骨折28例，螺旋型骨折10例。受伤原因：交通事故伤59例，高处坠伤14例，其他4例。受伤距手术时间2 h～10 d。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前均行血、尿常规、肝功能、乙肝表面抗体、凝血时间、心电图及备悬浮红细胞4.0 U等各项实验室检查；摄患肢及其健肢X线片，测量髓腔直径，选择各种规格的带锁髓内钉并消毒。

1.2.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉。患者先取平卧位，大腿根部气囊止血带止血。使用下肢牵引床，患侧臀部抬高10°，自大粗隆近端至髂骨翼水平位行长约6.0 cm的直切口，触摸大粗隆顶点并向粗隆内侧牵开髂胫束纤维，用手检查粗隆范围，入口应在粗隆的中线，选择大粗隆顶点偏内后侧为进针点，用开口器钻透骨皮质，锥子尖与髓腔一致，沿股骨轴线插进3.0～4.0 cm。切开复位时可用尖头导针逆向寻找进针点。插入髓内钉前检查锁钉体外定位装置的对位情况，定位准确后方可置入髓腔。选择合适的髓内钉，自手柄后方插入固定螺栓，钉子插入钉座并与固定螺栓固定在一起，先用手再用扳手拧紧，钉可用滑动锤沿导针轻轻打入、推进，钉的近端与大粗隆顶点平齐。主钉达到骨折近端时，C形臂机透视下先行复位，主钉击入股骨下端后保持下肢力线端正，使用徒手法先行远端锁钉，使用瞄准器锁近端锁钉。陈旧性骨折均取自体骨植骨。清创后，根据伤口情况修复闭合伤口。

1.2.3 术后处理 术后使用抗生素5～7 d，术后第2天进行CPM功能锻炼，2周后下床扶拐不负重行走，12周完全负重。

1.3 疗效评定标准

优：患肢短缩＜1 cm，髋膝关节活动范围与健侧相差10°以内，骨折在6个月内愈合；良：患肢缩短＜2 cm，髋膝关节活动范围与健侧相差 10°～20°，骨折在 6～9 个月内愈合；差：骨折不愈合，患肢缩短≥2 cm，髋膝关节活动受限[2]。

2 结果

本组77例患者均获随访，时间5～42个月，平均18个月。除1例因再次外伤致主钉断裂再次手术外，其余患者均获骨性愈合，愈合时间11～20周，平均14周，未出现感染、主钉及交锁钉断裂情况。远期疗效评价：优64例（83.12%），良10例（12.99%），差 3例（3.89%），优良率达 96.11%。

3 讨论

3.1 手术时机的选择

内固定不仅可以使骨折复位和维持稳定，而且能进行肢体早期功能锻炼和负重。大多数有移位的长骨干骨折均需手术切开复位内固定治疗，特别是股骨骨折、胫骨骨折等。一般认为，闭合骨折最好在伤后6 h内手术，如不能在伤后48 h内手术，则推迟到伤后1～2周再手术，骨折不愈率可明显降低[3]。因为术前骨折部位血肿已机化，皮肤和软组织损伤已愈合，术前骨折部位的血运已增加。对于多发性骨折和有其他并发伤患者，手术时机适当延后更能降低手术风险[4]。

3.2 手术适应证

带锁髓内钉适用于股骨干小转子以下至膝关节间隙9 cm以上各种类型的闭合性骨折，尤其适用于多发多段粉碎性骨折；对于开放性骨折可以参考胫腓骨骨折Gustilo分型原则应用[5]，在严格清创基础上，如无感染迹象可适当放宽应用指征。

3.3 带锁髓内钉的特点

带锁髓内钉具有优于钢板、外固定架和普通髓内钉的特点，已成为治疗长骨干骨折的有效方法。带锁髓内钉作为骨折的内夹板固定在髓腔内，与髓腔内壁相嵌在骨组织和钉体之间，提供较均匀的弹性应力分布，锁定后骨、针、锁钉形成一个整体，从而防止了骨折的短缩和旋转移位，抗旋转作用强，无需其他外固定，对断端稳定性好，可早期功能锻炼。带锁髓内钉符合生物学固定原理，固定后对力学的传导是应力分享式，弯曲应力几乎为0，对肢体生物学干扰少[6-7]。由于带锁髓内钉近端和远端均有锁钉，可静力固定也可动力固定，从而防止骨折端旋转移位和重叠移位，恢复下肢长度，使其手术适应证比普通髓内钉明显扩大。交锁髓内钉技术对骨折周围组织损伤小，操作安全，固定可靠，且主动活动肢体或部分负重时，交锁钉与髓内钉之间以及髓内钉与骨内膜间的微动形成骨折端的微动，有利于刺激骨痂生长，增加骨折愈合早期的牢固性，不影响骨折愈合的时间，愈合率高；同时还可进行早期关节功能锻炼，因其抗旋转和纵向稳定，防止骨折处短缩，最大限度地维持骨折块对合关系及抵抗变形力，明显提高了复杂骨折的治疗效果。

3.4 手术注意事项

①术前应摄双侧股骨X线片并测量股骨长度和髓腔大小，选择合适长度的髓内钉。②由于髓内钉变形、弯曲及器械磨损可能出现误差，因此，穿钉前应在体外测试瞄准器性能，穿钉时必须使髓内钉位于股骨正中，“T”形固定棒尖端应始终紧贴髓内钉。③术后应早期行CPM功能锻炼，以防止关节粘连。

本组优良率达96.11%。1例因再次外伤致主钉断裂，为股骨中段粉碎性骨折患者。术后3个月发现主钉自远端第2孔处断裂，主要与患者体格较大且负重过早有关，另外，锁钉处是最薄弱处，因此容易断裂，对股骨粉碎性骨折应予以植骨，避免早期负重，促进骨折早期愈合，防止发生断钉。

[1]罗厚勇,高艳峰.交锁髓内钉治疗股骨干骨折[J].中华现代外科学杂志,2009,6(5):266.

[2]Kolmert L,Wulff K.Epidemiology and treatment of distal femoral fractures in adults[J].Acta Orthop Stand,1982,53:957.

[3]孔祥标,王春.交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折研究进展[J].中医正骨,2008,20(1):70.

[4]刘培高,马勇.交锁髓内钉与钢板内固定治疗胫骨、股骨骨折疗效的对比[J].山西医药杂志,2007,36(3):190.

[5]刘战立,林炎水,严小虎,等.带锁髓内钉治疗股骨骨折的临床分析[J].中国现代实用医学杂志,2008,7(8):1.

[6]黄文江,胡斌,龚洪桂.带锁髓内钉在股骨干骨折中的应用[J].中国现代医生,2008,46(34):50.

[7]肖奇志.带锁髓内钉治疗股骨干骨折的临床分析[J].中国现代医生,2008,46(32):20-22.