活血化瘀药在肝病治疗中的应用

李艳丽

在临床上凡以疏通血脉、促进血行、消散瘀血为主要作用的药物均称为活血化瘀药。主要适用于血行障碍、瘀血阻滞所引起的多种疾病。按药物作用特点不同，分为养血活血药，如丹参、当归等;行气活血药，如郁金、元胡等;活血祛瘀药，如川芎、红花等;祛瘀止痛药，如乳香、没药等;破血散结药，如三棱、莪术等。

肝病在临床上包括急慢性病毒性肝炎，药物性肝炎，酒精性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、肝硬化和各种不明原因的肝脏病变，属祖国医学的“黄疸”、“胁痛”、“鼓胀”范筹。肝病一般治疗比较困难，尤其慢性肝病缠绵难愈，往往出现“久病必瘀”，所以笔者在治疗肝病时在辨证论治基础上常配合应用活血化瘀药物，大大提高了临床疗效。

1 黄疸

黄疸的病因主要为湿热蕴结、肝胆瘀热、脾胃虚寒、热毒炽盛和积聚。从外邪来说以湿邪为主，从内因来说，情志不遂，气机怫郁，癥瘕积聚等，都可以使脾胃失其健运，肝胆失其疏泄，遂致胆液运输不循常道，外泄肌表而发黄。著名肝病学家关幼波曾说“治黄必治血，血行黄易却”，并认为治疗黄疸用活血化瘀药有4个优点:①能够加快黄疸的消退;②有利于肝脾肿大的软缩;③有助于肝功能的恢复;④可以缓解肝脾区的疼痛［1］。

病案一:患者男，38岁，2004年7月8日初诊。主诉:眼睑及皮肤色黄半月余，伴有口干，恶心，两胁胀痛，乏力，纳呆，小便黄，大便粘滞不爽。化验肝功:ALT::109 U/L，AST:96 U/L，TB:64 μmol/L，DB:20.6 μmol/L。乙 肝 六 项:HBsAg(+)，HBcAb(+)，彩超示:肝回声光点密集。查舌质红，苔薄黄，脉弦细。中医诊断:黄疸。辨证为温热蕴结，肝郁脾虚型。法以清热利湿，疏肝健脾，佐以活血化瘀。方药如下:柴胡 15 g，白芍15 g，茵陈30 g，垂盆草30 g，白花蛇舌草20 g，叶下珠 15 g，炒白术 20 g，茯苓 20 g，郁金 20 g，当归 20 g，赤芍60 g，元胡15 g，砂仁10 g，焦三仙45 g。全方加减共进50余剂，患者眼睑及皮肤无黄染，自述无明显自觉症状。复查肝功:ALT::31 U/L，AST:26 U/L，TB:14.7 μmol/L，DB:6.8 μmol/L，乙肝六项:HBsAg(+)，HBcAb(+)。

2 胁痛

胁痛之病因主要表现为肝气郁结、肝胆湿热、肝阴不足和瘀血停着。肝气郁结，脉络阻滞，不通则痛;肝胆湿热，灼伤脉络，脉络不通则痛;肝阴不足，脉络失养，血行不畅，亦会出现胁痛。总之，胁痛的主要病机可以责之为肝胆，但都与瘀血阻滞有着密切联系，故在治疗胁痛时辨证分明，适当伍用活血化瘀药会起到事半功倍的疗效。

病案二:患者女，42岁，2006年4月12日初诊。自述胁痛2个月余，伴口干口苦，曾在个体诊所静点西药(具体不祥)和口服舒肝丸等药病情不见好转，故来我院。现两胁隐痛，以夜间为重，口干不欲饮水，食欲不振，大便干，舌质红，苔少而白干，脉沉细。化验肝功:ALT::78 U/L，AST:62 U/L，TB:20.1 μmol/L，DB:9 μmol/L。乙肝六项:HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)。彩起示:肝回声光点略增强。中医诊断:胁痛。辨证为肝阴不足型。治以养阴柔肝，理气止痛，佐以活血化瘀。方药如下:生地20 g，沙参15 g，枸杞子15 g，寸冬15 g，白芍20 g，首乌15 g，元胡15 g，川楝子15 g，当归20 g，丹参20 g，焦三仙45 g，炙苷草10 g。全方加减共进60余剂，患者述无胁痛，临床症状均消失。复查肝功:ALT::29.1 U/L，AST:22 U/L，TB:14.8 μmol/L，DB:5.2 μmol/L。乙肝六项:HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)。

3 鼓胀

鼓胀系肝病日久而致，主要是由于情志所伤，酒食不节，劳欲过度，感染血吸虫以及黄疸、积聚失治等因素，导致肝脾肾三脏功能障碍，气、血、水淤积于腹内而形成。其中肝气郁结，气滞血瘀，遂致脉络壅塞是形成鼓胀的基本因素。

病案三:患者男，45岁，2007年6月22日初诊。患者自述缘于2006年11月份查出患有乙肝肝硬化，曾多次住院治疗，，并行脾切除术，术后一直有腹水。近期查彩超示:肝形态欠规则，被膜欠光滑，肝右叶缩小，肝实质回声增粗，分布欠均匀，门脉内径1.4 cm，肝周可见液性暗区，最大前后径为3.4 cm，腹腔最低点可见深6.1 cm的液性暗区。今来我院服用中药治疗。现症见:腹胀，进食后胀甚，口干，乏力，小便少而黄，大便稀。查舌质红，苔少，脉弦细。测腹围86 cm。肝功:ALT::70 U/L，AST:77.95 U/L，CHE:2295 U/L ，TP:73.5 g/L，ALB:31.8 g/L，GLB:41.7 g/L，TB:34.1 μmol/L，DB:15.4 μmol/L，TBA:58 μmol/L。中医诊断:鼓胀。辨证为气阴两虚型。治以益气滋阴，软坚化瘀，佐以行气利水。黄芪100 g，白术 30 g，茯苓 20 g，太子参 20 g，沙参 20 g，麦冬 15 g，鳖甲 15 g，牡蛎30 g，鸡内金15 g，泽兰20 g，丹参20 g，当归20 g，赤芍20 g，大腹皮20 g，车前子15 g.加减治疗半年余，患者述无腹胀，进食过量后略胀，时有乏力。测腹围84 cm，复查肝功:ALT::63 U/L，AST:65.3 U/L，CHE:3927 U/L ，TP:72.9 g/L，ALB:37.3 g/L，GLB:35.6 g/L，TB:22.3 μmol/L，DB:11.5 μmol/L，TBA:21 μmol/L。彩超示:肝失常态，被膜欠光滑，肝右叶略缩小，分布欠均匀，门脉内径1.35 cm，肝周及腹腔未见液性暗区。继续巩固治疗。

4 体会

肝在五行属木，主疏泄，其性刚强，喜条达而恶抑郁。所以肝病易影响气血运行，导致血瘀的存在，故活血化瘀的精神一定要贯穿在肝病治疗的全过程［2］。现代药理研究证实:活血化瘀药能改善毛细血管通透性，抑制血小板集聚，促进纤维蛋白的溶解，从而改善血液循环，恢复或改善病变组织、器官等血液供应［3］。但应用活血化瘀药还有许多值得注意的事项:①不能长期超量使用，易致气阴两虚，过度活血会导致出血;②在辨证论治基础上，灵活配合使用活血化瘀药才能起到很好的效果;③在活血的同时还需结合行气，《直指方·血荣气卫论》说:“盖气者，血之帅也。气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行”;④根据患者体质的虚实，适当选用活血化瘀药并严格掌握剂量。案例一应用活血化瘀药可以加速黄疸的消退，并有助于肝功能的恢复，如当归，郁金等。案例二应用活血化瘀药不但能止胁痛还能滋阴补血，如元胡、川楝子、丹参、当归等。案例三应用活血化瘀药可以改善气滞血瘀的病理基础，有利于软化肝脏和腹水的消退。如当归、丹参，泽兰、鳖甲、牡蛎等。所以在整个肝病治疗过程中，只要辨证准确，活血化瘀药应用适当，临床就会起到很好的治疗效果。

［1］赵伯智主编.关幻波肝病医案解读.人民军医出版社，2006:240-241.

［2］许建丽，杜建民.治疗肝硬化经验谈.中西医结合肝病杂志，1995，5(2):51.

［3］郑继昌.活血化瘀法在慢性肝病治疗中的重要作用，中国实用医药，2008，3(35):140.