耳内窥镜手术治疗慢性化脓性中耳炎

陈同庆

慢性化脓性中耳炎是耳科常见病，临床上以耳内长期或间歇流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特点，可以引起严重的颅内、颅外并发症，主要表现为中耳乳膜、骨膜或深达骨质的化脓性炎症。本科自2006年月1月至2009年1月采用耳内窥镜治疗的60例耳慢性化脓性中耳炎患者，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月至2009年1月本科收治的慢性化脓性中耳炎患者共60例60耳，其中男38耳，女22耳，年龄6～72岁，平均39岁，患中耳炎病史平均8年;单纯型静止期11耳，胆脂瘤型49耳。单纯型中耳炎患者术前均行纯音测听、声阻抗、咽鼓管功能检查、鼓膜贴补试验，术后复查。胆脂瘤型中耳炎患者术前行常规CT检查，咽鼓管功能检查，术前术后均行纯音测听。根据临床检查及CT结果判断病变范围:中后鼓室胆脂瘤12耳，上鼓室和鼓窦入口区胆脂瘤26耳，乳突腔、鼓窦及上鼓室胆脂瘤9耳。选用内镜为Carl Storz 0°、30°、70°、2.7、4 mm 硬质耳内窥镜，手术均在局麻下进行。

1.2 手术方法 单纯型静止期:显微镜下常规耳道内鼓室探查切口，做鼓耳道皮瓣和筋膜移植床后，分别置入硬质耳内窥镜观察上、中、后鼓室、听骨链、圆窗、卵圆窗及咽鼓管鼓口，然后行病灶清理并探查听骨链活动。胆脂瘤型:中后鼓室胆脂瘤:显微镜下取常规耳内切口，做鼓耳道皮瓣，清理直视下可见的病变组织，然后置入耳内窥镜清理残留胆脂瘤基质，探查咽鼓管鼓口，12耳均行一期成形。上鼓室和鼓窦入口区胆脂瘤:常规耳内切口，做鼓耳道皮瓣，暴露中耳腔，但不磨除盾板，直接行耳内窥镜下病灶清理术，26耳均采用此方式清除病变，探查鼓前峡、鼓后峡、上鼓室前间隙及咽鼓管鼓口，一期成形。乳突、鼓窦及鼓室腔胆脂瘤9耳行改良完整式乳突根治术，在耳内窥镜下直接从外耳道进路清理后鼓室病变，然后再行鼓室成形术。本组所有患者均定期随访。

2 结果

2.1 治疗效果 单纯型静止期11耳进行鼓室探查时，耳内窥镜对鼓室腔结构及听骨链、特别是两窗结构的探查非常满意，咽鼓管鼓室口能清楚窥及。胆脂瘤型12耳中后鼓室胆脂瘤患者，未行乳突根治手术，直接用耳内窥镜从中鼓室进路，中后鼓室病变得以彻底清除;26耳上鼓室胆脂瘤患者上鼓室、鼓窦入口在耳内窥镜下显示清楚，病变均能在耳内窥镜下清除干净。5耳行改良完整式乳突根治术，从中鼓室进路行后鼓室病变清除干净。

2.2 随访 本组60耳随访3～12个月，2耳单纯型中耳炎患者出现鼓膜小穿孔，3耳胆脂瘤型中耳炎行鼓室成形术者出现鼓膜小穿孔，并有鼓室溢液，经保守治疗治愈。

3 讨论

治疗慢性化脓性中耳炎以手术为主，手术方法多种多样，慢性中耳炎手术要求完全清除病变组织，消除能引起复发的解剖结构，尽量保留正常解剖结构，在此基础上重建一定的听力传导装置，尽可能地恢复患者的听觉功能。本研究将内窥镜应用于中耳炎手术当中和术后的复查，在手术中可以充分利用内窥镜，发挥其的视野大、角度多和图象清晰的特点。而显微镜在耳科手术中发挥着非常重要的作用，与显微镜结合进行手术，鼓室探查及成形术为充分地暴露中耳结构，往往需要磨去上鼓室后外侧部分骨质。单纯在手术显微镜下，对于后鼓室、镫骨及其周围结构的暴露不充分，部分患者咽鼓管口的暴露较困难，给手术操作带来不便，而内窥镜较好地弥补了这一不足。在术中，显微镜和内窥镜发挥不同的作用，前者在开放乳突、鼓室需双手操作时作用明显，而内窥镜在清理病变时发挥显微镜无法的企及的作用，尤其对后鼓室、咽鼓管口及听骨链周围病变的探查和清理能做到十分彻底。根据手术进程，先用内窥镜探查，可以避免不必要的损伤，尽可能的保留患者中耳的正常组织，为听力重建提供基础。

耳内窥镜手术中要求术者操作熟练，在用耳内窥镜进行手术时，CT检查能较好地帮助判断病变范围，指导医生选择手术方式。同时，耳内窥镜也存在一些不足，如:镜头易受污染，常需反复退出擦洗;耳科手术术腔狭小，解剖复杂，操作失误常会造成严重的并发症等。为了克服上述不足，应注意:不同的手术经路和术野选择不同直径的内窥镜，尽量选用清晰度和亮度较好的内窥镜;术中要做到确切止血，降低使用吸引器的次数，减少镜头受污染的机会;仔细操作，切忌用力牵拉和撕脱，避免造成不必要的损伤。

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