血肿微创清除技术在高血压脑出血中的应用

曹德文 聂柳 姚敏

高血压脑出血是神经内、外科急救中的危症,卢良高等率先提出在开颅与锥颅或微创穿刺3种方法上对每个时期进行分析对比后,认为应用血肿微创清除技术治疗脑出血是首选方法。我院自 2003年 1月 ～2005年 1月,对收住院的 70例高血压脑出血进行血肿微创清除技术治疗,获得成功。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 70例高血压脑出血患者,按照王忠诚提出的术前意识状态临床分级为:Ⅱ ～Ⅲ级 25例,Ⅳ～Ⅴ级45例,根据多田氏公式计算:血肿量(cm3)=π/6×长 ×宽 ×层厚

1.2 适应证 高血压脑出血①脑叶出血≥30ml;②基底节区出血≥30ml;③丘脑出血≥10ml;④小脑出血≥10m l;⑤脑室内出血,引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者;⑥颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量,但出现严重神经功能障碍者。

1.3 治疗方法及步骤

1.3.1 治疗方法 CT下靶点定位,局麻下无菌操作,将YL-I型一次性血肿粉碎穿刺针用电钻经皮穿入靶点,进入血肿腔行血肿清除。采用此方法行颅血肿清除术归纳为以下 4种方式:①抽吸、液化、引流术:采用北京万特福公司的 YL-I型粉碎穿刺针,经侧孔冲击,抽吸制造起步空间。液态血肿大多一次抽吸减压 30%～50%,特殊病例可达 80%。残余血肿经针注入激化液;②液压-射流-液化术:针形粉碎器是特制的激光针,具有多方位喷射。其特点如雨打沙滩样改变,触冲破血肿凝固外膜,并在血肿内射点浸注激化液经针加压冲洗达到二种目的,一是液压射流碎解血肿,二是经针注入激化液溶解血肿;③脑室内液化,外引流术:靶点穿刺进入脑室,可选择原发侧脑室体部或侧脑室后角或单、双侧额角穿刺引流,1次/d注入尿激酶 1～2万 U加入 2～4ml生理盐水稀释,作液化引流,每次结束时注入地塞米松 5mg;④腰穿脑脊液液体置换术:适用于脑室系统出血,以及蛛网膜下腔出血辅助治疗。对脑脊液含血量少者,可隔日一次腰穿脑脊液置换,每次置换用生理盐水 20～40ml,术后注入地塞米松 5mg,若脑脊液含血量或蛋白量高者,为避免多次穿刺的损伤,可行腰椎蛛网膜下腔置换引流。激化液为尿激酶 0.5万 U加生理盐水 2～4m l中稀释后再注入蛛网膜下腔,留管 3～5 d,待脑脊液转清后拔管。

1.3.2 病种选择及应用 高血压脑出血:基底节区出血伴穿破脑室以及额颞叶脑出血,出血量大于 30m l者,多选用①或②法,破入脑室者加用③或④,丘脑出血时,其出血量虽不大,若一旦破入脑室相对会起到内减压作用,否则来不及进院就会死亡。因此手术的关键在于及时减压。我们认为脑室引流比原发部位液化引流更重要,常选用②和③法,在实际操作中,用③代替②法的理由是,经血肿腔中心偏前,与侧脑室体部临近部为靶点,针进入体部,侧孔向后对血肿起到先减压,后液化引流原发部位血肿的作用,后期根据情况酌情加④法,小脑出血多选用②或③法,血肿破入脑室者加④法。

2 结果

本组 70例,死亡 8例,占 11%,存活 62占 89%。对存活的 62例进行 1～6个月的随访,其中生活完全自理54例,8例遗留轻瘫残疾。

3 讨论

采用血肿微创清除技术治疗颅内出血在国内虽有报道,但在临床应用上各持不同意见,我们的技术及独特方法表现以下 3个方面:

3.1 手术适应证 高血压脑出血,脑叶部大于 30ml,基底节区大于 30ml,丘脑出血大于 10 ml,小脑出血大于 10ml。脑室内出血,引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者;颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量,但出现严重神经功能障碍者[1,2]。

3.2 手术时机选择 凡具备上述适应证者应急症行微创穿刺引流术,若病情稳定,可在 6 h后手术。高血压脑出血超早期(小于 6h)手术更具有抢救成功率。无论怎么样,继发出血或再出血的风险机会依然存在,这并不是微创手术损伤所致[2]。

3.3 手术并发症的处理

3.3.1 再出血 对高血压脑出血,术中及术后再出血,通过粉碎针腔内注药可达到止血目的,在出血的处理上,必须坚持先通后止的原则,通畅是关键。止血可分步进行,即先抗凝、化解,再反复低温盐水冲洗血肿腔,必要时可加 0.5 mg肾上腺素或注入 1 KU立止血,观察若出血停止,可考虑再注入激化液,因此强调在止血的处理中必须注意高血压的控制,降压的重点在于降低颅内压[3]。

3.3.2 颅内积气 抽吸过多,长时间低位引流过度致颅内负压,气体容易轻易进入以及冲洗过程中进入的气体。症状重时应及时复查头 CT,少量积气勿需处理,可观察;严重者引起中线结构移位和高颅压的可在CT定位下,于平卧位颅内气体的高位处钻孔行穿刺抽气、引流[3]。

3.3.3 低颅压 抽吸过多、引流过度,长时间的低位引流,大量脑脊液流失。根据病情及时复查CT。经纠正过度的低位引流后症状将立即好转,重要的是在治疗过程中注意颅内压的变化,适时调整引流袋位置避免其发生[3]。

[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科技出版社,2005:623-627.

[2] 陈牺光.高血压脑出血立体定向穿刺吸引术.大连医学院学报,1991,13(2):56.

[3] 胡长林,吕涌涛,李志涛.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南.中国协和医科大学出版社,2003:227-231.