微创治疗高血压脑出血术后相关并发症临床探讨

郭红雨 包改辉

高血压脑出血是临床较常见急症之一,有很高致死率和致残率。微创清除术具有创伤小,恢复快,操作简便优点,但微创穿刺清除术治疗高血压脑出血虽然并发症较为少见,我们对 60例行微创穿刺清除术患者的临床资料及并发症进行总结汇报如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 60例,男 45例,女 15例;年龄 40岁 ～80岁;格拉斯哥昏迷评分(GCS)7分以下 35例,9分 ～12分20例,13分 ～15分 5例;出血部位:基底节区脑出血 30例,脑室内出血 5例,出血并破人脑室 5例,脑皮层下出血 10例,小脑出血 5例,丘脑出血 5例。出血量 15～30m l 15例,35～60 m l 20例,70m l以上者 25例。

1.2 方法 以血肿中心与投影点间距离测出血肿穿刺深度并计算出血量,以出血量最多和接近颅骨最小距离的 CT层面,标记出头皮钻颅点,避开大的血管、静脉窦等重要解剖部位,测出血肿中心到钻颅点的距离,采用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针,选用合适长度穿刺针,麻醉后用颅骨钻钻孔,将导向器送到靶点,试抽见黑色血液后,缓慢抽出血肿量的60%～70%。如果为血块则更换LXS-1I碎吸导向管,将血块碎吸排出,拔出碎吸管,后置硅胶引流管低压(约 31.7 kPa或0.2 Atm)冲洗并注入凝血酶止血,夹闭引流管、穿刺点无菌包扎。手术后 7 h内复查颅脑CT,残余血肿腔内注入尿激酶溶解血肿外引流治疗:尿激酶 3～5万 U溶人生理盐水5mL中,注入血肿腔内,闭管留置约 2h后,开放引流血液,1～2次/d,直到复查CT血肿少于 5mL为止。

2 结果

本组 60例,并发消化道出血 8例,并发肺炎 10例,并发褥疮 5例,并发泌尿系统感染 10例,并发急性肾损伤 10例,再出血 8例,水电解质平衡紊乱 9例。经治疗本组患者并发症痊愈 55例;死亡 5例,死亡率 8%。死亡原因:1例低血压、休克导致多脏器衰减;3例开颅手术仍控制不良导致呼吸衰减死亡;急性肾损伤1例经治疗出现急性肾功能衰竭死亡。

3 讨论

3.1 消化道出血 由于高血压脑出血患者急性创伤、脑出血刺激、颅内高压导致交感神经兴奋性增加,导致胃酸分泌增加,加之由于缺血缺氧胃黏膜糜烂,综合因素导致消化道出血[1]。临床应密切观察血压、脉搏及肢端体温变化,准确记录每 h尿量,静脉应用奥美拉唑等抑酸剂,胃管内应用冰盐水、和止血药物,血容量不足时进行扩容,必要时输血。

3.2 肺炎 由于患者长期卧床及反应低下,导致呼吸道大量的分泌物、痰液沉积在肺内,形成坠积性肺炎,或患者神志不清,神经通路的损伤等原因导致咽反射消失或减退,以及高血压脑出血患者容易出现呕吐,导致呕吐物及口腔气道分泌物吸入形成吸入性肺炎;常规静脉应用抗生素[2]防止肺部感染,行雾化吸入,进行翻身及拍背,促进痰液排除。

3.3 急性肾损伤 由于大量、不合理应用脱水剂,大分子甘露醇主要经肾脏代谢,造成肾小管损伤;高血压脑出血患者的创伤及缺血、缺氧造成肾脏灌注不足等导致急性肾小球、肾小管损伤。治疗过程中对脱水剂掌握小剂量、多次应用,以达到既控制颅内压,有防止或减少并发症发生。

3.4 再出血 高血压控制不良,血压过高,脑血管灌注量明显增加,引起再出血,是造成再出血主要原因。手术后有效控制高血压,严密观察血压变化,使血压控制在 140～160/90～100mm Hg。使抬高床头 30°有利于静脉回流,降低颅内压,促进水肿消退,预防再出血。防止尿潴留引起躁动不安,使血压上升导致再出血。避免用力过猛致血压升高诱发再出血,避免剧烈咳嗽,保持大小便通畅避免排便用力过猛致血压升高,诱发再出血。

3.5 水、电解质平衡紊乱 由于脱水剂应用导致经肾脏排出电解质增加;静脉补充水、电解质不均衡;脑出血后对血脑屏障的影响,导致血脑屏障开放,间接影响中枢神经系统对水电解质、酸碱平衡的调控,也易导致体液紊乱等综合因素导致水电解质平衡紊乱和酸碱失衡;临床治疗中严格检查电解质,以达到及早发现、及早进行控制和调节[3]。

总之,微创穿刺清除术治疗高血压脑出血虽然并发症较低,但对年龄较大、出血量大、格拉斯哥昏迷评分较低、出血部位重要的患者,应严密观察、积极防止并发症,改善预后。

[1］张毅.立体定向抽吸辅以尿激酶灌注治疗高血压丘脑出血.天津医药,2007,35:381.

[2］成秋生.脑室外引流术 29例并发症原因分析.广东医学,2003,24(6):617.

[3］林少华.脑室外持续引流加尿激酶灌洗治疗重症脑室出血 62例广东医学,2004,25(8):953.