多发伤、多发骨折的救治分析和体会

徐国成 车长乐 李娜

我科从 2004年至现在共救治 12例多发伤、多发骨折的患者,疗效非常满意,现举一例并结合其他几例的救治过程进行总结、分析和体会。

1 资料

患者:男性 38岁 劳务工人,因左下肢汽车撞伤 1 h。是2005年 3月 21日来院急诊求治,急诊科给予伤口临时包扎,左膝、胸部 X线片、头部CT检查后未发现骨折,仅以“左下肢外伤”收入骨科。查体,P:120次/min,BP:10/8kpa,面色苍白,左下肢明显肿胀,近腘窝处有 3.5cm、2.5cm伤口两处,左下肢皮温低,足背动脉摸不清,立即给予抗休克治疗,伤口单纯缝合,疑有血管损伤,请显微外科及全骨科会诊,认为是失血性休克。骨筋膜室综合征。在抗休克同时,伤口予以扩创探查。术中见有活动性出血较多,患者一度无血压、脉搏,立即终止手术,油纱填塞。同时左大腿中下、左小腿中上外侧广泛切开减压。输血输液,抗休克治疗,血压回升到 16/9kpa时,急查血常规 RBC:270×109/L,HGb:80 g/L,再次科内会诊因左腘动脉损伤不能排除疑有广泛性毛细血管损伤,且出现左下肢运动和感觉障碍,再次请显微外科会诊并得到其协助治疗。休克基本纠正后予以扩血管抗凝血治疗,进一步行 X线拍片检查,结果显示,左股骨下段明显粉碎性骨折且向后成角移位较大,同时尚有骨盆左坐骨上支稍移位骨折,左胫骨平台内侧裂隙骨折,右第 4掌骨骨折。给予伤肢骨牵引。减压伤口,对症处理,清除部分坏死组织,由于切开减压骨牵引,左下肢血运情况得以缓解,为了明确血管损伤的部位、性质、程度,便于下一步治疗而行动脉造影检查,结果显示,腘动脉在骨折近腘窝处有两处不全撕裂伤。动脉鞘内有造影剂存留,且有外溢情况,有动脉湖形成。是否对血管探查,骨折如何处理,经会诊讨论决定对已经明显改善的血管神经损伤进行保守治疗。入院后 3周后行左股骨下段粉碎性骨折切开复位加压钢板内固定,同时将原切开减压伤口大部分延期缝合后遗小部分创面2周后,植皮消灭创面,其他部位骨折均予以保守治疗。

2 结果

复查 X光片,股骨骨折对位线良好,其他部位骨折临床愈合给予康复治疗,血运、神经功能基本恢复,关节活动良。伤后 8周,治愈出院。随访 1年半,伤肢功能完全恢复,X线片股骨骨折骨性愈合。1年半后,再次手术取出钢板。

3 出院诊断

①左股骨下段开放性粉碎性骨折,合并腘动脉部分撕裂伤、腘神经损伤,失血性休克;②左下肢骨筋膜室综合征;③骨盆左坐骨上支,左胫骨平台,右手第 4掌骨骨折。

4 讨论

4.1 早期诊断要点 ①对前述交通类高能量损伤患者,接诊时应当想到复合伤、多发伤、多发骨折的可能;尤其是有无内出血,有无休克的早期表现。根据外伤史尽可能将伤情估计全面些,细致些,对一些潜在或迟发的伤情也应有所警惕。如早期休克、迟发性血气胸、脾破裂等;②首先要检查生命体征,以及瞳孔、意识情况。在伤情允许的情况下,重点有序地常规检查。如头部、胸腹部、骨盆、脊柱、四肢 X线检查要包括邻近两个关节,且不要忽视肢端小的关节拉伤。下肢的损伤易漏诊,如股骨干骨折合并髋臼骨折、脱位等;③不要被明显的伤口或单一的骨折脱位所迷惑,那隐蔽的可以致命致残的伤情才是最重要的。在伤情较复杂,情况较急,伤肢明显肿胀检查不合作的情况下,结合本例往往较为固定明显的压痛点是提示骨折损伤的信号,有时谨慎的触诊,会有骨擦感;④骨折合并血管神经损伤的好发部位于如股骨髁上,肱骨髁上,骨盆等,此处的骨折往往由于肌肉的牵拉而移位。锋利的骨断端威胁此处的血管神经,轻者机械压迫,钝性损伤,重者刺破、割断血管神经,加之此处的血管神经受软组织的管隙束缚,活动性较小,更易损伤。损伤早期由于侧枝循环存在,伤肢远端仍可有血运及动脉搏动。但末梢的皮肤感觉有动态变化,与对侧相比皮温低,动脉搏动弱,毛细血管充盈慢,针刺出血不明显,感觉迟钝。都应想到血管神经损伤的可能。

4.2 延迟诊断,漏诊误诊原因分析 多发伤、多发骨折患者伤情危重者较多,延迟诊断,漏诊误诊时有发生,据统计约占5% ～10%左右。其主要原因:伤情复杂;专业知识不足;伤情估计不足,判断失误,有些病例早期正确的诊断确有一定困难。结合本例,①只注意了明显伤口出血情况,忽视了多发伤、多发骨折,尤其是有血管损伤、早期休克表现,伤情估计不足。X光投照部位仅限于膝关节,只注意局部忽视整体、顾此失彼以致于补照 X线片,才发现有多发骨折的存在;②多发伤的伤口在没有排除骨与关节、血管神经、肌腱损伤的情况下决不能单纯缝合。应清创探查。伤口由外向内,还是由内向外,仔细探查;③血管神经损伤。早期很难与骨筋膜室综合征鉴别。二者在肢体明显肿胀情况下,在肢温、动脉搏动、感觉异常都有许多相似之处。任何引起骨筋膜室内压增高的因素都可导致骨筋膜室综合征,反之骨筋膜室综合征加重血管神经损伤,掩盖伤情使之更加复杂化。骨折、血管损伤本身也可引发,关键是找出原发直接原因;④在肢体肿胀明显、伤口闭合的腘窝血管损伤,诊断有一定困难。因为损伤的早期由于侧枝循环的存在,动脉搏动、皮温、感觉、血运仍可存在。在条件允许情况下可行彩色多普勒血管超声仪检查,做到早诊断,早治疗。本例至两周后动脉造影检查才得以确诊;⑤另外多发伤,多发骨折患者往往只注重了大的重要的损伤。忽视肢端小骨折和脱位,也极易漏诊,失去治疗机会。

4.3 救治体会 ①多发骨折的创口有时看似很小,但很有可能皮下有广泛的剥离,辗挫,所谓潜在性开放性骨折。外界与骨折处相通,有时伴有血管神经挫伤,绝不能麻痹大意。如前述,单纯缝合是要在明确诊断的前提下进行,结合本例如认识到是由外向内开放性骨折伴有血管损伤,那么急诊手术探查处理血管、骨折,治疗效果会更好些,可以缩短疗程,减少并发症。如高度怀疑血管损伤宜早期急诊手术探查观察,保守治疗有很大风险、有肢体坏死迫使截肢的可能;②在血管损伤与骨筋膜室综合征鉴别不清,危及生命的情况下,及时终止探查,创口油纱填塞,同时做足够范围的切开减压术,是重要的辅助措施;降低筋膜室内压改善血运起到重要作用,缓解了病情,为治疗争取了时间;③多发骨折的救治原则:第一是保证生命,第二是保全肢体,再者就是防治并发症,尽可能的恢复功能;④骨牵引及四周后的骨折手术为关键措施。骨牵引既起到了一定的固定和复位作用又有效地缓解了骨折端对血管神经机械性损害。坚强的内固定为日后的功能练习打下良好基础;⑤并发症的防治:休克,血管神经损伤及广泛的切开减压都有可能致较为严重的并发症,抢救休克是抢救生命的关键,尤其是针对休克病因的治疗,抗感染,预防肾功能衰竭为重要环节。清除减张伤口的坏死组织,形成新鲜芽创面为再次手术打下基础。

4.4 几点想法 ①要切实加强车祸类交通伤的院前急救工作。如机动车驾驶员、交通、公路管理和维护人员甚至每个公民都应进行基本的卫生救护培训。掌握正确的止血、包扎、固定搬运基本技能。为此类伤救治提供良好条件;②区域性的急救中心急诊科必须队伍专业化。成立多学科组织的创伤急救组织,密切配合,统一领导,统一指挥,协调工作减少中间环节;③汲取国外创伤急救的先进经验,采用先进适用的急救设备,切实开通绿色通道,提高基层医院对多发伤救治的技术水平。