医源性胆管损伤的原因及处理措施分析

肖红兵 杨友军

医源性胆管损伤是胆囊切除或胆道手术的一种严重并发症,而胆囊切除手术是引起胆管损伤的主要原因。文献报道,国内胆囊切除术(OC)导致胆管损伤的发生率约为 0.30%～0.75%,而一旦发生胆管损伤,如果不能得到及时而正确的处理,必将引起严重的后果,给患者带来多次手术的痛苦,甚至引起死亡。

1 资料

1.1 一般资料 本组 18例,男 12例,女 6例;年龄 35～72岁,平均 50岁。18例均行 OC,14例为手术即时发现胆管损伤,主要表现为胆瘘、胆管裂口或“双管征”;4例术中未能及时发现,术后第 2天因出现进行性梗阻性黄疸,经B超及经皮胆道造影术(PTC)检查和进一步剖腹探查证实胆管损伤。原发病:慢性结石性胆囊炎 12例,胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作 6例。

1.2 损伤类型及部位 损伤的类型:胆管横断 10例,胆管壁部分损伤 6例,胆管误缝误扎 2例。损伤的部位:胆总管 12例,肝总管 4例,右肝管 2例。

1.3 处理方法 18例均行手术治疗,行胆管空肠Roux-en-y内引流术 8例,胆管修补加T管引流 6例,胆总管十二指肠吻合 2例,损伤后予以拆除缝线 2例。

1.4 治疗结果 18例随访 2～5年,仅 2例有反复发作的胆管炎症状,经保守治疗症状控制,余16例均未发生并发症。

2 讨论

2.1 医源性胆管损伤的原因

2.1.1 解剖因素 ①胆囊位置异常:如肝内胆囊、横位胆囊、胆囊后移位;②胆囊管变异:如胆囊与肝总管或右肝管平行,甚至与变异的右前叶肝管靠近,并以结缔组织形式并行一段汇入肝总管右壁;③胆囊管与肝总管汇合部位异常:如胆囊管斜形跨过胆总管的前方或后方汇入肝总管左壁,或胆囊管汇入肝总管背面;④胆囊动脉和肝右动脉异常:如副胆囊动脉、肝右动脉起源异常、毛虫驼背形肝右动脉、肝右动脉或胆囊动脉经过肝总管之前至胆囊。本组 2例术中因胆囊动脉的变异出血或渗血较多,胆总管壁部分被结扎;2例胆囊管与肝总管平行而被横断。

2.1.2 病理因素 ①由于胆囊炎反复发作致局部严重粘连,特别是急性炎症期 72小时后胆囊三角区组织水肿、粘连,导致局部解剖不清,极易在解剖分离胆囊三角时损伤胆道。

2.1.3 医源性因素 ①手术的指征、时机及方法选择不当;②由于术者对胆道解剖结构认识不足及手术操作水平低,对胆囊切除术的潜在危险性认识不足,或过于自信,操作粗暴,单纯追求速度而不注重质量,致胆管损伤;③术中麻醉效果欠佳,腹肌不能完全松弛,切口过小,术野显露不充分也是造成医源性胆管损伤的原因。本组 4例因此而损伤胆管,其中胆管横断 2例,胆管壁部分损伤 2例。

2.2 临床诊断 术中损伤胆管后主要表现为胆瘘、胆管裂口或“双管征”,术后早期损伤表现为胆汁性腹膜炎、梗阻性黄疸,后期则表现为胆道梗阻、狭窄、反复发作性胆管炎,病情严重者可出现胆汁性肝硬化、门静脉高压综合征、肝肾综合征致多器官功能障碍。临床结合腹腔穿刺及腹部 CT、PTC、内镜下胰胆管造影术、磁共振胆管胰管成像术等检查可明确诊断。

2.3 胆管损伤的处理 在遵循“祛除病因、解除梗阻、畅通引流”原则的基础上,尽早恢复胆肠通路恒久的完整性和通畅性,是医源性胆管损伤处理的通用原则和最终目标。

2.3.1 术中处理 实践证明,术中能否及时发现并处理胆管损伤对预后极为重要。本组 7例术中发现并及时处理后均取得良好效果。具体处理方法如下:①对于误缝误扎胆管应即时拆除缝线,必要时留置T管支撑引流,防止胆管狭窄;②对于胆总管或肝总管横断伤,断端完整,内径 ＞5mm,吻合口张力不大者,可行胆管端端吻合,同时要保证黏膜对黏膜外翻缝合,吻合口要够大,并放置支撑管或T管引流,置管时间不少于 6个月。若胆管断端缺损长度＞1cm或为近肝门部的高位损伤,应实施胆肠Roux-en-y吻合术,不宜行端端吻合。

2.3.2 术后处理 术后发现胆漏、胆汁性腹膜炎为胆道手术最严重的并发症,应尽早行腹腔、胆道引流,以及抗感染、维持水电解质酸碱平衡和营养支持,不能勉强修补或行胆肠吻合术。待病情稳定 3个月后再行手术治疗。术后梗阻性黄疸者应在 1～2周内再行胆道重建或胆肠吻合术。

[1］付由池,李开宗,高志清.医源性胆管损伤的原因及处理探讨.中华外科杂志,1996,3(4):33.