单侧甲状腺结节的术式选择

孙留安 魏志宪 张强

单侧甲状腺结节是临床甲状腺疾病的最常见征象,手术是甲状腺结节治疗的最有效方法。本院 2002年 3月至今对152例单侧甲状腺结节患者采取一侧腺叶及峡部切除,疗效满意,总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例 152例,其中男 30例,女 122例。男女之比 1:4。年龄 17～68岁,平均 43.2岁。病理诊断:甲状腺腺瘤 107例,结节性甲状腺肿 37例,甲状腺癌 7例,乔本氏病 1例。7例甲状腺癌患者随访 10个月 ～5年,未见复发及转移。

1.2 手术方式 采用颈丛阻滞麻醉或气管插管,取颈部低位弧形切口,颈阔肌下游离皮瓣,上至甲状软骨,下至胸骨上窝,沿颈白线切开,在甲状腺真假包膜间游离患侧甲状腺叶,一般不切断舌骨下诸肌。游离甲状腺中静脉,紧贴甲状腺组织切断结扎之;游离甲状腺悬韧带,紧靠甲状腺上极处理甲状腺上动静脉;将腺体牵向健侧,显露甲状腺背侧,紧贴甲状腺包膜游离甲状腺,于气管食管沟处注意辨认及显露喉返神经 ,在直视下紧贴甲状腺下极结扎切断甲状腺下动静脉;电刀于甲状腺气管旁、气管前间隙游离,完整切除患侧甲状腺腺叶及峡部,残端缝扎;术野妥善止血,5 m m内经橡胶引流管负压引流,自颈前另戳口引出,依次关闭切口,3-0可吸收线皮内缝合切口。

2 讨论

甲状腺结节是甲状腺疾患中最常见的一种临床表现,是甲状腺瘤、甲状腺囊肿及甲状腺癌等一组疾病的统称,由于术前对甲状腺结节的良恶性不能做到完全准确预测,甲状腺结节的术式选择历来多有争论,近年来,甲状腺一侧叶及峡部切除已逐步成为甲状腺结节的首选术式[1]。

96年以前我院对甲状腺结节多采用结节摘除术或患侧甲状腺部分切除术,此术式操作简单,切除的甲状腺组织少,并发症发生率低,便于基层开展,但对于甲状腺癌或多中心腺瘤,此术式的不彻底性显而易见。杭剑萍[2]等报道 118例甲状腺癌局部切除术后,再手术标本病理检查总癌残留率可达55.9%,原发腺叶残癌率达 38.1%。对于甲状腺瘤,单纯结节摘除术后复发率可达 16.7%[3]。此种术式应予摒弃。

1996～2002年,基于甲状腺手术中喉返神经区域保护法的理论,我院对单侧甲状腺结节患者多采用单侧甲状腺腺叶次全切除术,术中常规显露处理甲状腺中静脉,上动静脉,不单独处理甲状腺下血管,也很少显露喉返神经;患侧甲状腺于背内侧包膜下被切除,术野残留少量甲状腺背内侧组织及包膜,以保护候返神经免受损伤。实践证明,此术式对于单侧甲状腺结节不失为一种较为合理的术式,但是,对于甲状腺癌患者,单侧甲状腺腺叶次全切除不符合肿瘤学的治疗原则。对于已行单侧甲状腺腺叶次全切除术的甲状腺癌患者是否需要二次手术仍值得商榷。而且,由于术中不显露喉返神经,仅在甲状腺包膜下结扎处理甲状腺下血管分支,术中切除甲状腺时易致出血,于血泊中钳夹止血反而易致喉返神经损伤。

2002年至今,笔者对单侧甲状腺采用一侧腺叶及峡部切除术。该术式利用甲状腺真假包膜间隙及甲状腺峡部与气管间无血管的解剖特点,术中解剖清晰,暴露充分,便于术中探查,运用电刀止血、游离,术中可基本做到极少量出血或无出血。同时将甲状腺结节和周围腺体组织一并切除,无瘤体残留之虞。对于甲状腺癌患者,如果没有颈淋巴结转移,患侧腺叶加峡部切除即给患者做了最小范围的甲状腺癌根治术,不用二次手术。本组 7例甲状腺癌患者中,术后最长随访五年,未见复发及颈淋巴结转移。

很多学者认为,虽然甲状腺腺叶及峡部切除更符合现代外科治疗单侧甲状腺结节的原则,但由于腺叶切除技术操作要求高,术中全程显露喉返神经过程中反而易致喉返神经损伤。但寸英丽等[4]报道 216例单侧甲状腺结节腺叶切除术中,无一例喉返神经损伤;本组 152例患者也无喉返神经损伤病例,可以说明,术中的耐心细致操作,注意辨认并尽可能于解剖间隙游离甲状腺,是预防喉返神经的关键;而且紧贴甲状腺包膜游离甲状腺还可以有效避免甲状旁腺的损伤,防止术后低钙血症的发生。

在腺叶切除后,对于一些良性甲状腺单结节患者,对侧正常的甲状腺组织具有良好的代偿能力,一般不导致甲状腺功能不全,对于结节性甲状腺肿患者,术后常规给予甲状腺素片口服,维持T s h于最低水平,不仅可以预防甲状腺功能低下,还可以有效的预防健侧的复发。

总之,甲状腺一侧叶及峡部切除术对于甲状腺良恶性肿瘤均可采用,对于恶性肿瘤更符合肿瘤切除原则,可以作为单侧甲状腺结节临床治疗的首选术式。尤其适用于不具备术前针吸细胞学检查、术中冰冻条件的基层医院。

[1] 马东白.甲状腺结节手术方式的探讨.中国是用外科杂志,2003,23(3)129-130.

[2] 杭剑萍,孟东,李励琦.118例甲状腺癌局部切除术后再手术探讨.中国肿瘤临床,2006,33(4):223-225.

[3] 王广田,张茂强.甲状腺癌误诊误治的原因及再次手术探讨.普外临床,1992,6:338-339.

[4] 寸英丽,查勇,马春笋.单侧甲状腺结节 216例的临床分析 .昆明医学院学报,2006(3):71-73.