42例外伤性小肠破裂的临床治疗体会

刘作民

外伤性小肠破裂在腹部损伤中较常见,由于缺乏特异症状,术前确诊尚有一定难度,临床上延误诊断和处理不当仍时有发生。鹤煤集团总医院普外科自 2006年 6月至 2008年 6月间收治了 42例外伤性小肠破裂患者,现将临床治疗体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男 32例,女 10例,年龄 12～70岁。致伤原因:闭合性损伤 39例,其中交通事故钝器伤 29例,挤压伤 4例,坠落伤 4例,踢伤 2例;开放性损伤 3例,均为刀刺伤。伴有其他脏器伤:骨折 9例,不同程度的脑外伤 21例,胸外伤 16例。伤后就诊时间:1h内 16例,1～6 h之间 21例,6～12 h2例,12～24 h3例。

1.2 临床表现 本组 42例患者均有不同程度的腹痛,具有腹膜炎症状和体征者 31例,伴有恶心呕吐者 28例,有不同程度休克表现者 19例,肠鸣音减弱或消失伴有不同程度休克表现者 8例。39例闭合性损伤行腹腔穿刺,阳性者 20例。胸腹联合透视 16例,有膈下游离气体 12例。行腹部彩超检查26例,提示腹腔积液 19例。

1.3 治疗及转归 全部病例均施行手术治疗,术中发现十二指肠损伤 2例,空肠损伤 23例,回肠损伤 12例,多处小肠破裂 9例。合并伤:合并肝损伤 1例,脾破裂 8例,肾损伤 1例,骨盆骨折 1例,四肢骨折 3例,肋骨骨折 1例,肠系膜损伤 4例。手术治疗:行小肠破裂单纯修补 22例,部分小肠切除 13例,修补加肠减压 8例,同时行相关的肝修补术、肠系膜修补术、脾切除术及骨折内固定术。结果:本组 40例治愈出院,2例死亡(1例肝脾破裂失血性休克致内脏器官衰竭,1例小肠多处损伤术后出现腹腔脓肿继发弥漫性腹膜炎致感染性休克引起内脏器官衰竭)。

2 讨论

2.1 外伤性小肠破裂的诊断 腹部损伤中,由于解剖生理特点小肠破裂较为常见,因缺乏特异症状,诊断尚有一定难度,特别是闭合性腹部损伤并小肠损伤的早期诊断比较困难,临床上延误诊断和处理不当的现象时有发生,给患者造成生命危险,因此早期正确诊断是减少小肠破裂死亡的关键。笔者根据本组 42例小肠破裂的临床诊治体会认为外伤史、症状和体征以及辅助检查是诊断基础。在诊断小肠破裂时应注意以下几点:①有腹部外伤史;②外伤后腹痛持续,且伴有胃肠道症状,有腹部固定压痛,甚或肌紧张及反跳痛(老年人体弱,反应迟钝,表现不典型,应不同病期,不同体征,行多次检查为宜);③腹腔穿刺简单易行,快速诊断,不受自身条件的限制,能为早期诊断提供依据[1];④腹部 X线检查简单易行,一般认为10ml气体进入腹腔可显示隔下游离气体,阳性者,提示消化道穿孔而阴性时亦不能排除穿孔可能,阴性者,可能与肠腔空虚,破裂孔小,局部水肿、痉挛、黏膜外翻、血肿堵塞破裂口而暂时不出现积气有关;⑤对意识不清、体征不明显者,可行腹腔灌洗,根据吸出不凝固血或有食物残渣、异物、胆汁等给予诊断(镜检红细胞 ＞100×106/L,白细胞 ＞500×106/L,淀粉酶＞175U/d l可确诊);⑥腹部彩超检查可诊断实质脏器的损伤;⑦腹部 C T能发现肠壁水肿,对早期诊断有鉴别意义。由于有明显的创伤史,大多数诊断并不困难,但是对于复合伤特别是如颅脑创伤、休克患者由于病史问不出,合并疾病成为主要矛盾,非常容易造成误诊。本组一例合并严重颅脑用,同时环境因素作用于遗传易感者,在肠道菌的参与下,启动了肠道免疫和非免疫系统,最终导致免疫反应和炎症过程。

氨基水杨酸类制剂、糖皮质激素及免疫抑制剂是众所周知的IBD治疗三大类药物,临床治疗上基本以使用氨基水杨酸类、激素类及免疫抑制剂为主。对于UC的治疗,目前强调以内科治疗为主的综合治疗、心理治疗、营养治疗和个体化治疗原则,UC的药物治疗以柳氮磺吡啶/5-氨基水杨酸(SASP/5-ASA)、皮质类固醇(CS)为首选。对于轻中度UC,无论诱导缓解或维持缓解,氨基水杨酸类药物效果肯定,为首选的一线药物,其中SASP一直是治疗UC的常用药物,SASP到结肠后被肠内细菌偶氮还原酶裂解为5-氨基水杨酸(5-ASA)和磺胺吡啶(SP),前者为有效治疗部分,后者为引起副反应的主要因素,UC诱导缓解时SASP的用量为4～6g/d,采用SASP进行局部灌肠治疗时,为提高灌肠疗效,要求灌肠前排空大便,灌肠时取头低臀高位,能使病变部位的局部药物浓度提高,并维持较长时间。同时5-氨基水杨酸制剂与柳氮磺吡啶相比同样有效,在其治疗的 60%左右的患者中,病情明显改善,其不良反应发生率较低,新型的 5-ASA制剂治疗UC,减少了SP的副作用,治疗效果比SASP更好。由于本病病程漫长,病情反复,严重影响患者身心健康,其治疗失败的主要原因是由于未应用免疫抑制剂或合并其他严重疾病。因此,在UC做出诊断前,必须排出各种有明确病因的慢性结肠炎症,仔细分析其临床特点及结合电子肠镜检查和病理活检,能更好的提高溃疡性结肠炎的正确诊断率,以便给予更及时有效的对症治疗,促进其早日康复,提高生活质量。

[1] 叶任高,陆再英.内科学.北京:人民卫生出版社,2005,5:407.

[2] 中华医学会消化病学分会.对炎症性肠病诊断治疗规范的建议 .中华消化杂志,2001,21(4):236-237.