急性重症胰腺炎保守治疗体会

宋长福

重症急性胰腺炎(SAP)为危重急腹症之一,以胰腺坏死出血和软组织坏死为特征,起病急骤,发展迅猛,病情凶险,并发症多,短时间内导致多系统、多脏器功能障碍,病死率高达50%,是目前外科急腹症中较棘手的疾病之一,临床表现复杂,发病率有逐年增高的趋势。近年研究发现,早期手术治疗重症胰腺炎不但不能阻止病情发展。继而由于手术的创伤和应激反应而加重局部和全身的炎症反应,诱发继发性感染,导致心肺肾器官的功能衰竭。本院外科自 2007年 1月至 2009年 6月共收治急性重症胰腺炎 28例,均行保守治疗后,获得满意的治疗效果。现将本院外科保守治疗中的几点认识和体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共 28例,男 19例,女 9例。年龄 35～67岁。临床表现:10例均有上腹痛和不同程度的发热。血尿淀粉酶均有不同程度升高。超声检查诊断为S A P,有 23例患者出现腹膜刺激征。

1.2 诊断依据 ①持续性加剧的上腹部疼痛,并向全腹扩散;②以上腹部为主的疼痛,反跳痛,有些伴有腹肌紧张;③血尿淀粉酶升高。

1.3 结果 行保守治疗全部治愈 28例,无一例死亡。

2 方法

2.1 一般常规治疗 禁食水一般为 2～3周。胃肠减压 7～10 d,肠内外营养支持。维持水电解质的平衡,给予镇痛,抗炎,H2受体拮抗剂。需要强调的是:早期补液以维持足够的血容量。急性胰腺炎时,循环血容量损失可达 1/3。这些液体大多进入非功能的第三间隙。此外,呕吐、胃肠减压和肠麻痹也损失大量水分和电解质。补充血容量,维持足够的组织灌注可避免微循环淤积。血容量是否补足,以心率、血压、尿量作为判断指标,必要时行中心静脉压检测。

2.2 早期使用抗生素 虽然众多临床资料表现,感染时SAP死亡的最主要的原因,但由于血循环与胰组织间存在血胰屏障,而今尚无一种能明确治疗胰腺感染的抗生素。以革兰阴性菌为主的肠道菌群引起的胰腺及其周围组织感染是导致SAP死亡的重要原因之一。本组病例中选用的抗生素有先锋必素、甲硝唑、喹诺酮类药物,虽不完全具备通过血胰屏障,但在胰腺中形成有效地治疗浓度,能有效抑胰腺感染的常见病原菌等条件[1]。早期使用抗生素,是指保守治疗SAP时继发感染率,减少胰腺脓肿形成的机率。

2.3 奥曲肽在SAP中的应用奥曲肽有明确抑制胰腺分泌药理作用。其能作用于急性胰腺炎多个环节,其治疗效果明显优于传统治疗方法,其能抑制胆囊收缩素,刺激胰酶分泌与释放的功效,抑制胃泌素泌酸,同时也刺激单核细胞系统。降低血中内毒素水平。奥曲肽对微血管的灌流和中心粒细胞与内皮细胞的相互作用,有减轻和保护作用。还可抑制白三烯的形成,减轻花生四烯酸代谢的作用。奥曲肽对缓解症状,血尿淀粉酶的恢复,胰腺水肿的改善。以及24h后的血白细胞空腹血糖恢复正常具有明显效果。且能明显减轻全身炎症反应综合征(SIRS),降低多器官功能衰竭发生率。据报道,奥曲肽能降低SAP患者的ARDS、脓毒血症的发生率,还能降低SAP患者的死亡率[2]。

2.4 糖皮质激素对急性重症胰腺炎的作用在国内近20年来,临床实践表明激素对SAP治疗有明显效果,它能缓解部分感染患者中毒症状,并可能逆转某些患者的SIRS但激素对轻症胰腺炎不主张使用。对SAP患者笔者的经验是短期大剂量使用糖皮质激素,具体指征:①肾上腺功能减退者;②严重呼吸困难或发生急性呼吸窘迫综合征者;③休克加重表现者;④中毒症状明显者。

2.5 抗氧化治疗 急性重症胰腺炎患者的组织与细胞均有自由基活性增加和氧化水平升高,脂溶性维生素 A、C、E和类胡萝卜素具有抗氧化作用,S A P时给予维生素 A、C、E和类胡萝卜素可能具有阻止或预防S I R S发生和发展的作用,因此在治疗过程中足量补充维生素也是一种重要措施。

2.6 参附的应用 休克者行参附注射液20ml加入50 g/L。葡萄糖或 20ml生理盐水静脉注射20min一次,直至血压恢复正常,再以参附注射液 100ml加入50g/L。葡萄糖或 100 ml生理盐水静注,1次/d。人参和附子两味药具有增强心肌收缩力、扩冠、扩张周围血管、稳定血压、改善微循环作用。减少患者对多巴胺的依赖性。参附具有松弛胆道括约肌,减轻胰管压力,抑制血小板聚集,改善胰腺微循环。

3 讨论

过去认为急性重症胰腺炎时胰腺有自身消化的局部病变,而采取早期手术,消除坏死组织可以阻止病变的发展。但结果不能令人满意,且并发症发生率和病死率均很高。近年来研究表明,在急性重症胰腺炎发病中不仅胰腺的自身消化参与发病,而且微循环障碍和炎症介质的释放也参与了发病。也是造成S A P内环境紊乱和器官功能衰竭的主要原因,同时在急性重症胰腺炎的发病早期,患者均伴有中毒症状,内环境失调,临床表现有休克和器官功能损害。此时手术不但不能阻止病情发展,反而由于手术的创伤和应急反应而加重局部和全身炎症反应,加剧病变的进程,进一步激化全身感染,导致多器官功能衰竭。因此近年来强调早期保守治疗急性重症胰腺炎尤为重要,此期重点应放在对循环、呼吸及肾功能的维护和支持方面,采取积极保守治疗对抑制胰腺分泌,改善胰腺血液循环,防止肠道菌群移位,防止多器官功能衰竭有积极作用。

[1] 黎占良 .急性重症胰腺炎抗生素治疗 .实用外科杂志,1992,12(12):622.

[2] 罗振鲜 .生长抑素及消化病治疗现状 .实用内科杂志,1983,13(1):41.