维持性血液透析患者死亡原因探讨

晋青

维持性血液透析(maintenanc hemodiaysis，MHD)是目前终末期肾衰竭应用最广泛且有效的替代治疗方法。随着透析技术的提高，血液透析患者生存率明显升高，但是长期透析患者的病死率仍较高。2007年2月至2010年2月，在本院接受维持性血液透析而最终死亡者28例，现将死亡原因回顾性分析，以探讨防治对策。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组28例，男20例，女8例，年龄18～83岁，60岁以上20例。开始透析至死亡时间2个半月～42个月。原发病:慢性肾炎14例，糖尿病肾病10例，高血压病肾损害3例，梗阻肾1例。

1.2 透析方法 主要透析机型为美国百特公司550透析机，日本JMS SDS-20透析机，费森尤斯F6透析器，碳酸氢盐透析液，透析液流速500 ml/min，血管通路为动脉直接穿刺，动静脉内瘘，中心静脉留置单针双腔导管，血液流量180～20 ml/min，每次透析4～5 h。所有患者均根据尿量+500 ml或透析期间体重增长＜5%干体重，限制水的摄入，同时予低盐饮食。予钙拮抗剂、β-受体阻滞剂等使血压控制在140～160/90～100 mm Hg;应用红细胞生成素、铁剂、叶酸，纠正贫血;补充钙剂及活性维生素D;对于低蛋白血症、透析过程中反复低血压者予间断输注人血白蛋白等治疗。

2 结果

心脏病死亡10例(占35.7%)，脑血管病死亡6例(占21.4%)，感染死亡3例(占10.7%)，恶病质死亡4例(占14.2%)，终止透析死亡5例(17.8%)。

3 讨论

3.1 死亡原因分析 研究表明，多种因素如年龄、原发病、营养等均可影响长期透析患者生存质量［1］。本组资料表明，心、脑血管事件是MHD患者死亡的主要原因占所有死亡的57%，MHD患者心血管并发症的发生目前认为与高血压、容量负荷过重、严重酸中毒、严重贫血、营养不良、透析不充分、电解质紊乱、动静脉瘘、高脂血症和尿毒症相关性心肌病有关。左心室肥厚是MHD患者最常见的心脏结构异常改变，是导致充血性心力衰竭、心律失常、缺血性心脏病发生的独立危险因素［2］。在本组研究中，脑血管意外位居死亡原因的第2位，继之是感染、恶病质、终止透析等。脑血管意外可能与血压控制不良、使用抗凝剂及透析不充分等因素有关。血液透析患者免疫力低下，存在多种基础疾病，营养不良，部分患者使用免疫抑制剂，置管透析，感染发生率高，易出现严重感染，病死率高。本组3例死于感染的患者中有2例是败血症，其中1例并发感染性心内膜炎，均为导管相关性感染。所以应严格按照指南建议:MHD患者首选自体内瘘为透析血管通路。由于受经济条件限制和传统观念影响，患者接受透析治疗较晚，透析时大部分患者已经出现血管损害。大多数患者存在严重营养不良及各器官受毒性物质影响较重，导致恶病质，本组死于恶液质4例(14.2%)。

3.2 防治措施 早期进行充分的透析是提高患者生存率的关键。现多数单位开始将透析指征定为内生肌酐清除率5～10 ml/min，糖尿病患者提早至15 ml/min。充分透析可减少心血管并发症，改善患者的营养状态。积极纠正贫血、低蛋白血症与营养不良，定期检查血常规、血浆蛋白、电解质、胸片、心脏彩超，及时调整体重，控制透析间期的体重增加不超过原体重的3% ～5%，对改善患者的心功能尤为重要。积极治疗并发症:如控制高血压，及时选择有效的抗生素控制感染，对有出血倾向的患者改为低分子肝素抗凝亦可降低死亡率。同时医护人员认真进行饮食指导，做好患者的思想工作，使其克服对血液透析治疗的恐惧和厌烦心理，积极配合治疗，是十分重要的。

［1］谢红浪，季大玺，徐斌，等.1254例维持性血液透析患者长期生存分析.肾脏病与透析肾移植杂志，2005，2(14):136-141.

［2］FrédériqueM，OlivierK，Alain PG，et al.Pathophysiology ofCardiovascular disease in hemodialysis patients.Kidney Int，2000，58(Supp l):140-147.