妇产科术后腹壁切口感染和液化的预防和治疗

杨守蓉 邬光祠 黄达敏

开腹手术在基层医院目前仍为妇产科疾病治疗的主要手段之一，但腹壁切口感染和液化是妇产科术后常见的一种并发症，其与手术时间，术者的技术，医疗条件等有关。随着近年来诊疗技术的不断进步，预防措施的重视与完善，腹壁切口感染和液化已很少见，但仍偶有发生。

1 腹壁切口感染和液化的常见发生原因

切口感染和液化的发生往往不是单因素的结果，而是多个因素共同存在。其常见发生原因如下。

1.1 患者自身因素

1.1.1 肥胖 肥胖被认为是手术切口感染和液化的危险因素。其原因是，肥胖者一般有脂肪代谢障碍，脂肪组织血容量，流量较差，抗感染能力低下，手术切开皮下脂肪组织可使局部血运破坏，如切口缝合不当造成死腔，就会出现脂肪液化，坏死，血肿，液体积聚。

1.1.2 患者全身情况 切口的愈合情况与患者的全身状况有关。营养不良，贫血，低蛋白血症，维生素缺乏等可导致切口愈合过程中渗出清除期延长，局部组织水肿，缺氧，前胶原合成不足，纤维组织增生和张力强度减退，使切口或筋膜不愈合而造成切口感染，液化。

1.1.3 原发病或伴发病的影响 如果患者合并糖尿病，高血压病，冠心病及使用免疫抑制剂等时，组织抵抗力和愈合能力将下降，均是造成切口脂肪液化，感染的高危性因素。

1.2 医源性因素

1.2.1 手术前住院时间 伤口感染率随住院天数延长而增加，术前住院时间越长，院内交叉感染机会增多。有研究发现，患者住院0～1 d，清洁切口感染率为1.2%，而住院时间超过2周，感染率为3.4%［1］。

1.2.2 手术时间 手术时间的增加可增加切口相关的并发症，因时间延长:①空气中细菌可超标，使手术野受空气尘埃粒子污染的机率增加;②手术野组织的细胞局部抵抗力降低，造成切口感染;③脂肪组织脱水，分解，变性，坏死而发生脂肪液化。

1.2.3 切口缝合及选用缝线不当 缝合的方法直接影响着伤口的愈合，若手术中缝合切口缝合过紧影响血运，缝合过松、太浅，使切口没有完全闭合，容易留下死腔，形成血肿等都可以导致切口脂肪液化;缝合太深，则皮肤内陷，使切口难以愈合发生感染。

影响切口愈合最常见的原因为切口内异物，如缝线，坏死组织碎片等是引起切口液化及感染的重要因素，缝合材料作为异物均可引起组织炎性反应，致切口感染。

1.2.4 未严格执行手术操作基本要求 精细的手术操作对整个手术成功极为重要。术中无菌技术不严格，操作粗暴，组织损伤多，止血不彻底，缝合不佳致脂肪层与腱鞘层过度分离，均可导致切口感染，血肿，脂肪液化。

1.2.5 手术室消毒 消毒质量的高低直接影响到切口感染率发生的高低。

1.2.6 预防感染用药不当 清洁手术预防用药要求在术前30 min～2 h内或麻醉开始时，这样手术切口暴露时，局部组织已达到足以杀死手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，否则，预防切口感染效果差。

2 腹壁切口感染及液化的处理

2.1 由细菌感染引起的切口组织急性炎症、坏死、化脓等改变，是术后切口并发症中最常见的一种。早期感染，对针眼发红者，消毒后用95%酒精覆盖。局部有小硬结，红肿触痛者，无青霉素过敏史，可用青霉素局部封闭。对有脓性分泌物者，拆除缝线，局部换药及抗生素治疗。对已有脓肿形成者，及早拆除缝线，适当扩大创口，以利脓液充分引流，伤口内所有异物，线头均应清除干净，换药后伤口填塞庆大霉素纱条，以防伤口表层愈合。若扩创伤口较大，可加蝶形胶布固定，以利伤口快速愈合。

2.2 腹壁切口液化 其多于术后4～7 d发现，根据渗液多少决定不同的治疗方法。(1)切口有少量渗液，表皮未裂开，液化范围小，浅者，一般不用拆除缝线，可由两边向中央挤压切口，将皮下渗液尽可能排出后，外敷95%酒精纱布，每天换药一次，多数患者换药2～3次后可按期拆线;(2)切口渗液较多，愈合不良者，根据情况将液化明显处缝线拆除，高渗盐水冲洗创面，换用干纱条引流，及时更换敷料，无渗液后，用蝶形胶布固定创口，不留死腔。3～5 d换药后，一般可愈合。(3)切口皮下分离，全层裂开者，拆除缝线，充分引流清创，放置高渗盐水纱条引流，敷料渗透后及时更换，待肉芽组织新鲜，水肿消退后行2期缝合。可酌情使用抗生素预防感染。需指出，术后伤口一旦发现异常，应尽早处理。

3 腹壁切口感染及液化的预防

3.1 腹壁切口感染 ①缩短住院时间，术前0.5～2 h或麻醉时使用抗生素，使术中组织中药物浓度达到最高浓度;②切开腹壁时不要过度分离各层组织，以免由渗液和积血造成感染;③对皮下层出血点，尽量用电凝或钳夹而不用结扎止血，结扎止血时应用0号细线，结扎组织不能过多，防止异物残留;④对腹腔内各种感染组织应缓慢取出，避免接触切口，一旦被污染，不仅要用生理盐水清洗，缝合前最好将切口表皮切除，常规用庆大霉素、甲硝唑清洗伤口;⑤缝合时应注意分层缝合不留死腔。腹膜缝合应用可吸收线，对皮下组织较薄的患者，可不缝合皮下组织，与皮肤一层缝合，减少异物反应，以防切口感染。切口缝合的松紧度要适当，过紧影响血运，过松切口间易存渗血。切口缝线尽量选择细线为佳，避免在切口中放置引流条。术毕切口以无菌碘仿纱布覆盖;⑥冲洗。清洁切口不必冲洗，若怀疑切口被污染，可用含广谱抗生素的生理盐水冲洗;⑦尽量缩短手术时间。

3.2 腹壁切口脂肪液化 ①术前患有糖尿病，高血压，贫血，低蛋白血症及肥胖等高危患者，结合全身状况予以评估，决定手术时机。糖尿病患者控制血糖在7～9 mmol/L，以血糖控制到理想范围1周后手术为宜。血压应控制在160/100 mm Hg以下，血浆白蛋白纠正到30～35 g/L，血红蛋白保持在80 g/L以上;②腹壁切口尽量一次性切开皮下脂肪层，避免反复多次切割。严格控制使用电刀，切记以高强度电流切割组织，应尽量缩短电刀与脂肪组织接触的时间，并避免反复切割组织。脂肪层止血时避免过度电凝，以免造成大量脂肪组织破坏，最好在皮下组织层使用普通手术刀及丝线结扎止血。术中注意用盐水纱布保护脂肪层，拉钩动作要轻柔，避免使用暴力和反复移动拉钩。关腹时注意清除游离脂肪，若有出血则严密止血，避免皮下积血。缝合脂肪层时应对合良好，不留死腔。打结时动作要轻柔，减少脂肪组织割伤，打结松紧以切口对拢为原则，过松皮下容易积液，过紧影响血运，尽量缩短切口暴露时间。

［1］康骅.切口感染的危险因素及其防止.中国临床医生，1999，27(3):32.