子宫动脉介入化疗栓塞治疗胎盘植入26例临床分析

刘洁冰 蒙翠丽

胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层。胎盘植入的并发症为产后出血及由此引起的失血性休克、DIC，产褥感染，子宫穿孔，严重者需要切除子宫，甚至危及产妇生命。以往治疗方法以子宫切除为主，术后丧失月经、生育功能，给患者造成很大的心理、生理创伤。随着插管技术的日益成熟，介入治疗现己广泛应用于临床，为探讨更好的治疗方法，对我院2007年1月至2009年6月收治的26例胎盘植入患者采用Seldinger技术行甲氨喋呤灌注，明胶海绵栓塞双侧子宫动脉均取得明显疗效，现分析如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2007年5月至2009年6月住院分娩过程中发现的胎盘植入的26例患者，年龄21～42岁，平均33.7岁，足月经阴道分娩14例，胎儿娩出30 min后，检查胎盘全部未娩出，行人工剥离胎盘术时，胎盘部分与子宫壁粘连紧密，不能剥离。中期妊娠引产5例，足月剖宫产7例，术中发现部分胎盘植入。26例患者中完全植入4例，部分植入22例。

1.2 治疗方法 常规术前准备，留置导尿管，局部麻醉下右侧股动脉穿刺以Seldinger法穿刺右侧股动脉，插入5F的Cobra导管，分别做两侧髂内动脉插管，在DSA路径下，分别做两侧子宫动脉超选择插管，造影确认子宫动脉及其分支，用氨甲喋呤50 mg进行动脉灌注，用药后再用1 mm3新鲜明胶海绵栓塞子宫动脉主干。术后平卧，穿刺点加压包扎，右下肢绝对制动6 h，平卧12 h，监测双下肢足背动脉搏动及皮肤温度、色泽、触觉改变，留置尿管24 h，注意穿刺部位有无渗血、血肿形成，同时预防感染。介入术后缩宫素促进子宫收缩，并在术后10～14 dB超监测下手术室行钳夹+清宫术。

2 结果

所有患者采用子宫动脉栓塞止血成功。3例完全胎盘植入和6例部分植入患者于治疗后1周内排出完整缺血的胎盘组织。另外1例完全胎盘植入患者因穿透性植入在栓塞术后12 d行钳夹术中大出血而切除子宫，另外16例部分胎盘植入患者在治疗后第10 dB超引导下行清宫术，其中14例均一次性将已部分机化的胎盘组织清除干净，2例一次性未能清除干净，在引产后2月在宫腔镜下清除干净，清出组织送病理检查均证实为胎盘植入，胎盘组织部分坏死、机化，术后复查B超宫腔内未见异常回声。26例患者25例保留子宫成功，1例行子宫切除，无一例患者死亡。术后3个月复查HCG均恢复正常，监测性激素6项均在正常范围内，月经复潮时间为1～7个月，复查B超未见异常回声。术后不良反应主要为栓塞后疼痛、胎盘坏死组织吸收和继发感染性子宫内膜炎所致的发热以及恶心、呕吐等胃肠道反应，经对症处理后均可好转。

3 讨论

3.1 发病率 胎盘植入的发生率各家报道不一，O，Brien等［1］报道大约为1/540～1/7000。近50年来，随着剖宫产率的上升，胎盘植入的发生率增加了近10倍，郑丽漩等［2］报道为1/333～1/15686，国内最新报道的发生率为0.4%。

3.2 病因 胎盘植入的确切病因尚不清楚，有学者认为与子宫底蜕膜破坏、屏障作用丧失有关，所以任何原发性蜕膜发育不全或创伤性内膜缺陷的原因就可能导致胎盘植入［3］。主要常见诱发因素为:(1)子宫内膜损伤;(2)胎盘附着部位异常;(3)高龄孕妇;(4)盆腔放疗史，其中尤其以前置胎盘和剖宫产史为重要高危因素。

3.3 诊断 胎盘植入产前诊断困难，检出率较低。胎盘植入时胎儿血中甲胎蛋白(AFP)直接进入母血使血清中AFP水平明显升高，以及滋养细胞侵入子宫肌层并破坏肌细胞，从而使肌酸激酶(CK)释放入母血，因此孕妇血清中出现无法解释的AFP、CK升高，提示可能存在胎盘植入，虽该方法简单，但特异性不高，仅可作为筛查手段。近年来，随着对胎盘植入认识的增强，以及彩色多普勒超声技术和MRI的发展，在产前甚至在孕中期明确诊断胎盘植入均为可能［4］。

3.4 治疗 过去对胎盘植入多采取手术治疗的方法，胎盘植入面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少者，可采用局部挖除、局部肠线缝扎止血、宫腔填塞纱条压迫止血等保守手术方法。胎盘植入面积大、子宫壁薄、子宫收缩差、短时间内出血量多或者保守治疗失败者及时地行子宫切除术。甲氨喋呤通过干扰脱氧核糖核酸的生物合成，使植人的胎盘组织绒毛滋养细胞变性坏死及脱落排出。使用甲氨喋呤肌注或静脉注射治疗，子宫局部药物浓度低、药量小，且用药时间长、副作用大。

植入性胎盘介入治疗的选择性栓塞可将出血动脉从末梢处开始栓塞至主干，闭锁整个动脉管腔，即使有其他交通支也无大量血液通过髂内动脉向胎盘供血，从而使胎盘缺血坏死排除并且有效地控制出血。新鲜明胶海绵是可吸收的中效栓塞剂，14～19 d吸收，约3个月可以完全吸收，子宫动脉复通后可保全子宫的功能最大限度地避免栓塞后并发症的发生。其只能栓塞至末梢动脉，不能栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床，保证了毛细血管小动脉平面侧支循环的通畅，使子宫、膀胱、直肠等盆腔脏器可获得少量血供，不致出现盆腔器官坏死。对产妇的卵巢功能无影响或即使有影响也是轻微、短暂和可逆的［5］。甲氨喋呤局部用药全身反应较轻，可使高浓度的化学药物直接进入靶血管，输入植入的胎盘组织内产生首过效应，提高药物疗效，杀死滋养细胞，以明胶海绵条栓塞子宫动脉，阻断胎盘的血供来源，使胎盘组织局部暂时性保留较高浓度的甲氨喋呤，从而使植入胎盘在短时间内变性、坏死，停止浸润性生长。据目前报道，介入治疗胎盘植入国内统计成功率达到90%以上。其不良反应主要为实质性脏器栓塞所引起的栓塞后综合征，包括下腹痛、发热、恶心、呕吐等，给予对症处理后大多数患者症状可消失［6］。

本组26例患者均采用双侧子宫动脉介入化疗栓塞止血成功，25例保留成功，仅1例因植入性胎盘行子宫切除术，成功率高达96.2%，无一例出现严重的并发症。

综上所述，介入化疗栓塞治疗胎盘植入疗效非常显著，因其具有微创性，仅经过皮肤穿刺沿血管到达出血部位即可完成诊断和治疗。由于操作是在医学影像设备引导下，使诊断和治疗具有较高的准确性，介入治疗失败仍可以行手术治疗。副反应小，患者恢复快，明显缩短胎盘植入病程，保留女性的生殖器官，容易被患者接受，具有广泛的应用前景，但对胎盘植入介入化疗治疗时机、以及对大面积胎盘植入介入治疗后病灶局部恢复情况、对妊娠的影响等方面尚需进一步探讨。

［1］O’Brien JM，Barton JR，Donaldson ES.The management of placenta pecreta:conservative and operative strategies.Am J 0bstet Gynecol，1996，175(6):1632.

［2］张笃华，金明华.48例胎盘植入的临床特征分析.医学临床研究，2007，24(5):853-855.

［3］Cunningham FG，Leveno KJ，Bloom SL，et al.Williams Obstetrics.22nd ed.NewYork:McGraw-Hill Companics Inc，2005:641-643.

［4］应豪，阮晟呜，王德芬.胎盘植入的诊治进展.实用妇产科杂志，2007，23(6):335-336.

［5］付勇，李茂山.选择性子宫动脉灌注加栓塞治疗植入性胎盘.实用医技杂志，2006，13(9):1553-1554.

［6］Alanis M，Hurst BS，Marshbum PB，et al.Conservative management of placenta increta with selective arterial embolization preserves future fertility and results in a favorable outcome in subsequent pregnancies.Fertil Steril，2006，86(5):1514-1517.