肾移植术后巨细胞病毒肺部感染

刘婷 滕琳 刁秀芳 吴立平 孙开宇

随着外科技术、配型方法的改进和新型免疫抑制剂的使用，同种异体肾移植已成为治疗多种原因导致终末期肾功能不全的主要方法，肾移植术后早期人/肾存活已得到显著改善［1］。然而，肾移植术后患者的死亡率却有逐年增加趋势［2］，其中肺部感染是肾移植术后最常见、危害最大的并发症。国内外文献普遍认为CMV肺炎在肾移植患者中的发病率在10%～20%，占肾移植术后病毒感染的首位［3］。我科自2006年8月至2009年8月共收治了CMV肺部感染患者8例，现就这些患者病情特点和诊治过程总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2006年8月至2009年8月，我科共收治肾移植术后CMV肺部感染患者8例，其中单纯CMV感染5例，混合感染3例(CMV合并细菌感染1例，CMV合并细菌、真菌感染2例)。8例患者中男5例，女3例，年龄44～52岁。其中慢性肾炎尿毒症5例，高血压肾病尿毒症2例，多囊肾尿毒症1例。感染均发生在肾移植术后3～4个月。本组8例免疫抑制剂均为环孢素+饶悉+泼尼松。

1.2 临床特点 8例患者均以发热(37.4℃～40℃)为首发症状，早期轻度咳嗽、咳白色泡沫痰，肺部啰音不明显，随着病情进展出现胸闷、气促、发绀，并出现肺部啰音改变。血常规:WBC正常而中性粒细胞比例＞80%者5例;WBC增高且中性粒细胞比例＞80%者3例;淋巴细胞比例均降低。胸部CT及胸片起始仅显示肺纹理重，逐渐发展为片状、云雾状等间质和实质浸润性改变，且不按肺叶、肺段分布，进展迅速。

1.3 病原体监测 对所有病例常规进行血培养、痰致病菌培养及药敏试验，同时检查CMV-抗体、EBV-抗体、HCV-抗体、Tb-抗体等。

2 治疗方法

对所有患者均给予氧疗、适量糖皮质激素、常规加用免疫抑制剂等一般基础治疗，对合并呼吸衰竭的5例患者4例行无创辅助通气，1例行有创辅助通气。病程初期先留取标本后，经验选用广谱抗菌药物及抗病毒药，如可疑真菌感染，同时使用氟康唑。如明确为CMV感染，则应用更昔洛韦及膦甲酸钠治疗。如还有其他病原体感染，根据致病菌培养结果及时调整抗菌药物。

3 结果

3.1 病原体监测结果 8例患者中单纯CMV感染5例，CMV合并其他病原体感染3例(1例为CMV+铜绿假单孢菌+耐甲氧西林金黄色葡萄球菌+白色念珠菌，1例为CMV+热带念珠菌+耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，1例为CMV+嗜麦芽窄食单孢菌+大肠埃希氏菌)。

3.2 预后 8例患者中:单纯CMV感染中4例治愈，1例因放弃治疗死亡。混合感染3例均病情进展迅速，其中2例因合并多脏器功能衰竭死亡，1例因放弃治疗死亡。

4 讨论

CMV在人群中可广泛传播，感染症状轻重不一，多为无症状的隐性感染。成人中约80%能检出CMV抗体。本病毒感染的发病与机体免疫状态密切相关。健康人中CMV在体内呈潜伏状态，机体免疫功能减退时体内CMV隐性感染活化且容易重新获得感染。器官移植患者术后常并发严重的巨细胞病毒感染，且常引起病毒血症和严重肺部感染，多发生于术后1～4个月内，病死率高［4］。文献报道，肾移植患者约70%有CMV感染。肺部CMV感染后，由于机体免疫力进一步降低，肺部可并发细菌、真菌或原虫及其他病毒感染。此类感染多不易控制，为导致死亡的重要原因。在本组患者中，有3例合并其他病原体感染，且病情进展迅速，最终导致死亡。

巨细胞病毒一旦感染，人体便会终身携带。移植者在某些因素作用下可产生全身炎症反应并释放肿瘤坏死因子和其他炎症前细胞因子，导致细胞内信号转导系统活化，使病毒自潜伏休眠状态被激活，开始复制。这些因素包括:使用具有免疫抑制作用的细胞毒药物、抗淋巴细胞抗体、移植物排斥反应、全身性的感染和炎症反应等［5］。CMV肺部感染表现为起病第一周内发热、刺激性干咳，以后出现进行性加重的气短、气促，甚至呼吸困难、紫绀，血气分析显示不同程度低氧血症。胸部X线病初可能无异常发现，随病情进展渐出现两肺间质性肺炎或肺泡浸润，肺底常受累。并发细菌或真菌性感染时出现明显的肺实变。

CMV肺部感染的诊断除临床、影像学及移植后的时间过程外，确诊需借助实验室检查，包括血清学抗体检查及病毒学检查。发病早期由于免疫抑制过度，特异性抗体产生效价低，而且时间后延，对临床及时作出诊断并采取及时治疗措施就少有帮助［6］，所以早期CMV抗体监测多为阴性。病毒学检查标准方法是细胞病理学检查，但由于受标本中红细胞对检测中成纤维细胞的毒性作用，可出现假阴性，所以不适合血标本的检测。可测尿或支气管肺泡灌洗液中的CMV病毒。目前早期检测CMV感染的方法有聚合酶链反应法及antigenemia assay，后者仅需4～6 h就可得到结果，有利于及早采取抗病毒治疗措施。

国外报道大约40%～90%的成人体内有CMV抗体，肾移植后有症状的临床感染发病率是20%～60%，如果没有有效治疗，死亡率可高达90%。由于与此病毒感染相关的非直接病变的存在如排斥的危险、移植血管病变、继发别的感染，CMV感染增加了住院的危险，降低了患者的生存率［9］。CMV是对移植者预后有重要影响的病原体，既可引起直接组织损伤和临床疾病，也可产生多种间接作用，其中包括移植物排异或损伤。所以预防感染是重要策略，包括:(1)避免接受CMV污染的供体器官和血液制品;(2)免疫预防，给予富含CMV抗体的高效免疫球蛋白;(3)预先使用抗CMV的药物。因为病毒在体内复制后机体针对产生抗体的反映较慢，所以对肾移植术后合并感染者有必要常规加用抗CMV药物。

［1］Djiamali A.Outcomes in kidney transplantation.Sem Nephrol，2003，23(3):306-311.

［2］Richard J，Howard PR，Alan IR，et al.The changing cause of graft loss and death after kidney transplantation.Ttansplantation，2002，73:1923-1927.

［3］Legendre C.Changing patterns of CMV infection after renal transplantation.Transplant Odyssey:The Future Is Here，2001，27(s5):222.

［4］朱元珏，陈文彬.呼吸病学.人民卫生出版社出版，2003:782-783.

［5］蔡柏蔷.高级医师案头丛书呼吸内科学.中国协和医科大学出版社出版，2000:224.

［6］李明杰，徐友和.肾移植术后巨细胞病毒感染的诊疗进展.Journal of Clinical Urology，2005，20(10):640.