梗阻性黄疸的CT、MRI 诊断

吴广

胆系的解剖：胆系由肝内胆管、左右肝管、肝总管、胆囊管、胆囊、胆总管、胰管构成。左右肝管在肝内汇合成为2～3 cm长短的肝总管，再往下方则为10～15 cm长的胆总管，胆总管在十二指肠壶腹后方通过胰头向下并轻度向右，80% ～90%与主胰管汇合，开口于十二指肠的瓦特壶腹。胆囊管长短因人而异，一般长约2～3 cm。胆囊形如梨形，与肝脏下面相接触，胆囊于肝脏之间有间隙，正常胆囊大小约为7～10 cm长，充盈后直径约3～5 cm。

胆系的CT、MRI影像表现：①CT：正常肝内胆管及胰管不显影，肝门区的胆管与血管伴行，胆总管横断面位于胰头内及十二指肠降部的内侧。比胰头密度略低，呈水的密度，正常直径为3～6 mm。胆囊位于肝脏方叶的下方外侧胆囊窝内，胆囊密度低于肝组织，界限清楚，壁厚约1～2 mm;②MRI胆道成像：可清晰的显示胆系解剖，走形及变异。

CT、MRI检查的作用：①判断梗阻的有无;②明确梗阻的部位;③鉴别梗阻的原因。

1 CT的表现

1.1 梗阻存在的诊断 ①CT一旦显示肝内胆管就提示肝内胆管扩张;②肝内胆管呈树枝状由肝门到外周逐渐变细;③扩张的肝内胆管与门静脉走形一致;④树枝状肝内胆管影显示为水样低密度;⑤扩张的肝内胆管影其密度低于下腔静脉或腹主动脉;⑥增强扫描扩张的肝内胆管显示更清晰;⑦肝总管或胆总管扩张分别在肝门或胆总管走形区可见圆形水样密度影;⑧胆总管直径＞8 mm;⑨扩张胆总管的鉴别：①扩张的胆总管呈管状或梭形，要注意与先天性胆管扩张鉴别;②曾有胆道手术或胆道结石史的，胆管可终身保持某种程度的扩张;③门静脉周围淋巴水肿系淋巴管阻塞引起回流障碍所致，表现为环绕门静脉分支的低密度影，易误认为扩张的肝内胆管，但其密度高于胆管，增强扫描见低密度中有门静脉分支，可资鉴别。

1.2 梗阻平面的诊断 ①左右肝胆管扩张，未见肝总管扩张，梗阻在左右肝管汇合处;②肝内胆管扩张、胆囊扩张，梗阻部位在胆总管;③肝内胆管扩张、胆囊、胆总管均扩张，胰管扩张，梗阻部位在胰头或壶腹部。

1.3 梗阻原因的诊断

1.3.1 良性 ①胆管扩张程度较轻;②扩张的胆管呈枯枝状或残根状;③扩张的胆管逐渐变细;④扩张的胆管远端可查见结石影，可见晕环征或新月征;⑤扩张的胆管规则，管壁均匀;⑥少数慢性胰腺炎引起的胆管梗阻，可查找钙化等征象。

1.3.2 恶性 ①胆总管扩张的程度较重;②扩张的胆管呈软藤状;③扩张的胆管突然中断，又未查见结石影;④梗阻端查见软组织影;⑤肝外胆管水平扩张，呈椭圆形或长形，多由远端肿瘤向上向外推移所致;⑥胰头部同时显示扩张的胆管和胰管，显示所谓的“双管征”;⑦肝门部梗阻多为恶性;⑧扩张的胆管可见偏心性管壁增厚。

MRI的表现：梗阻性黄疸，可引起胆管系统及胰管扩张，T1加权像上观察胆总管、胆囊、胰管扩张及假囊肿较好，呈长T1低信号，肝内胆管扩张在T2加权像上清晰，呈高信号。

2 讨论

本文重点讨论了胆系的解剖、以及CT、MRI的表现，根据肝内胆管、肝总管、胆囊、胆总管是否扩张，来判定梗阻的平面［1］。

2.1 若仅见肝内胆管扩张，梗阻平面在肝门。

2.2 如果胰头或以上平面胆总管扩张、同时伴有胰管扩张，可进一步确定梗阻平面在胰头-壶腹区。

2.3 胆囊扩张为低位梗阻相对特异的表现，而胰管扩张是判断梗阻部位位于胰头水平或以下的可靠征象，胰头以上水平部位的梗阻则无此征象。

几种常见梗阻性黄疸的CT及MRI鉴别：①胆总管下端结石的鉴别诊断一般不难［2，3］，靶征为结石的常见直接征象，所谓靶征即扩张的胆总管内圆形高密度影，被周围水样低密度影所环绕形成的影像;慢性炎症引起的梗阻，表现为肝内胆管扩张呈轻中度扩张;②肝内、外胆管扩张呈内轻外重，多为良性梗阻所致且胆总管狭窄为逐渐变细。而胰头癌侵犯胆总管造成胆总管突然中断，且形状多为不规则形，但仅以推测良恶性病变常有困难，因为胆总管结石也可造成此征象，尚需全面考虑;③胆总管下端的胆源性癌肿与壶腹部肿瘤的鉴别，CT、MRI均有其局限性，如果在CT、MRI上在胰头壶腹区未见明确肿块，仅见胆总管及胰管扩张，则先考虑壶腹部肿瘤与胆总管瘤。

尽管CT、MRI在诊断梗阻性黄疸有其重要性，但也应结合临床症状及有关化验检查，综合分析，以提高诊断的准确率。

［1］周康荣.腹部CT.上海医科大学出版社，1993：20-32.

［2］李国珍.临床CT诊断学.中国科学技术出版社，1994：124-130.

［3］王东奎.影像诊断速查.人民军医出版社，2009：322-325，426-434.