不断完善医保定岗医师管理办法

不断完善医保定岗医师管理办法

的医保职责和社会服务意识强化了，其医疗行为逐步向管理规范化转变。通过建立定岗医师考核、奖惩制度，做到日常工作有规范，违规处理有依据，提高了医师严格按照政策制度办事的自觉性，医师与患者交流主动了，服务态度大有改善，医、患关系日趋和谐融洽。

2.从源头上控制了医保基金的不合理支出，有效降低了参保人员个人负担。实施定岗医师制度后，医生自律意识明显增强，不仅考虑治疗效果，而且还考虑费用支出，滥检查、滥用药、大处方等现象明显降低，从源头上堵住了漏洞。

3.变事后审查为主动防范，缓解了医保经办机构管理压力。实施定岗医师制度后，将医保管理关口前移，由原来对医保定点医疗机构的监管，前移到对医师医疗行为的监管，经办机构事后审核监督工作量大大减少，对医疗行为的监督由被动变主动，减轻了管理成本，起到事半功倍的效果。

4.拓宽了医保经办机构的管理范围，促进了定点医疗机构内部管理水平的提高。实施定岗医师管理，使原来对定点医疗机构的监管，直接扩大到对医生医疗行为的监管，促进了定点医院的内部规范管理，从检查、用药、收费、医疗质量等方面着手，不断完善医保管理规章制度，大大提高了医保管理的针对性和有效性。定点医疗机构医保办和相关职能科室密切配合，按照医保规定，建立医院内部考核办法，定期自查自纠，形成了良性互动的局面，促进了医院整体管理服务水平的提高。

（山东省社会保险事业局医疗保险统筹处）

目前，济南市全市部属、省属和市属三级定点医疗机构，市属、区属二级、一级定点医疗机构，已经全部建立定岗医师管理制度，80%以上的定点社区卫生组织和定点门诊所（室），也已建立定岗医师管理制度。

一、主要做法

一是加强培训考核工作。由于医院等级、大小和医师人数的不同，分布地域广泛，工作性质等因素，对定岗医师的培训考核采取了两种形式：一种是参加培训人员较少的单位，到市医保办参加培训，统一考试；一种是定岗医师较多的单位，派代表参加市医保办统一的培训后，回单位对其余人员进行培训，然后由市医保办组织进行统一考试，在网上公布考试结果。各定点医疗机构医保办具体负责医保医师的培训、考核及日常监管工作。

二是签订责任书。责任书的主要内容是：定岗医师须熟练掌握医保政策，严格履行服务协议；核对相关资料，防止冒名就医、住院；熟练掌握基本医疗保险“三大目录”规定；病历、医嘱规范，记录详尽；因病施治，服务到位；严格执行目录外用药、检查、治疗告知签字等制度。定点医疗机构还制定了相应的管理办法、考核标准及评分办法，定期对定岗医师进行考核，并将考核结果与年度考核、工资待遇及职务职称的晋升挂钩。

三是充分发挥网络管理的作用。各定点医疗机构将本单位的定岗医师上报市经办机构，由其审批通过后录入系统。各定点机构下载本单位的定岗医师信息后，才可以录入其所开的处方，非定岗医师所开的处方不允许录入。经办机构还可以通过电子病历等相关措施对定岗医师进行审核，方便记录定岗医师的违规行为。医保管理网络系统还具有暂停、取消定岗医师资格的功能，被取消或暂停的定岗医师不能再开医保病人的处方，所发生费用医保电子结算系统不予受理，医保统筹基金不予支付。医疗保险专家组对各医院的定岗医师行使职责情况进行即时的网上审核，发现问题及时汇报并进行监督检查。

四是建立定岗医师退出机制。定点医疗机构建立医保医师信用档案，完整记录责任医师执行医疗保险定岗医师的职责情况。对医保工作成绩突出、医疗服务质量高、年终考评优秀的，将作为职务职称晋升、聘任的重要依据。对初次被投诉的定岗医师给予警告，两次以上的暂停两个月医疗保险定岗医师资格，限期整改；经整改后仍有投诉的，取消半年的资格；情节较为严重、整改无效者，取消一年的资格；造成医疗保险基金损失的，由定点医疗机构和医疗保险经办机构追回经济损失，并按照有关规定予以处理。

二、主要成效

一是管理更加规范。医疗保险实施定岗医师管理后，大处方高费用的现象得到了有效遏制，特别是社区定点医疗机构效果更加明显，通过对定岗医师进行培训，病历统一管理、粘贴照片、病种登记、病历书写等方面都有明显改进。药品用量、范围有了专门的审核人员，超量、超范围用药现象得到了有效控制，不合理检查、不合理用药的现象明显减少。

二是提高了定岗医师医疗保险业务水平。通过建立定岗医师档案，将相关考试、考核、检查记录备案，提高了医师自主学习的主动性，规范了医疗服务和操作流程。医师主动学习的多了，与医保管理部门沟通的也多了。

三是医疗服务质量明显提高，服务态度明显改善。实施定岗医师制度以来，济南市参保职工住院费用个人负担率降低了2～3个百分点。与此同时，医保医师上岗挂牌服务，置于患者、家属、单位和社会的直接监督之下，医疗服务投诉率大大下降，群众满意率达95%以上;冒名、挂床和分解住院现象也得到了有效控制。

（济南市职工医疗保险管理办公室）

济宁