坚持以病人为中心的公立医院改革之路

王以朋

（中国医学科学院北京协和医院 北京 100730）

北京协和医院把坚持公立医院的公益性作为医院发展主线，牢固树立以病人为中心的服务理念，创新机制，挖掘潜力，努力满足病人生理、心理、生活等多方面的需求。

一、解决看病难, 让病人挂得上号,看得上病

说到看病难,首先是挂号难。在老百姓心目中，北京协和医院不仅是全国疑难重症诊治中心之一，也是重医德、重技术的殿堂，成为病人千里寻医的终点站。这也是导致北京协和医院挂号难的主要原因所在。

协和医院门诊楼建于上世纪70年代，如今应对上万人次的门诊流量，显得空间狭小、服务窗口有限。门诊高峰时多个窗口排起长龙，百姓多有微词。

面对每天数以万计的求医者，怎样才能让病人挂得上号、看得上病、住得进院？

要解决病人挂号难，科主任是关键。为此，医院领导三次率各科主任亲临门诊挂号早高峰现场，感受病人为看病付出的艰辛。同时，为了让每一位来协和医院挂号的病人都能看得上病，院领导请各科主任动脑筋、出点子。接着，医院公示各科门诊诊室利用状况、医师出诊情况等。在科主任的支持下逐一落实改进措施，全方位调动医疗资源，满足患者需求。

围绕以病人为中心，协和医院采取了多种措施：一是打破常规，开设夜间门诊、节假日门诊，使常规工作时间满员的门诊诊室得到进一步利用；二是开设疑难病会诊中心、专病门诊等，减少病人往返多科间就诊；三是推出114电话预约挂号，采取分时段预约的方式分流患者就医；四是出台严格的医师停诊管理办法，医师停诊首先要取得科主任同意并签字，同时，由科主任协调安排替诊或择期补诊；五是出台政策，激励医生多出门诊。

经过周密安排后，医院采取措施优化流程，提高各个环节的工作效率。例如，挂号高峰时全部窗口均不分专业挂号；改善门诊治疗室环境等。从今年5月起，日门诊量达1万人次以上，挂号早高峰控制在30分钟内，交费、取药、取检验报告控制在10分钟内，缓解病人挂号难的工作初见成效。

二、提高服务效能，让更多病人住得进院

看病就医的另一个问题是住院难。为此，提高床位使用率、缩短平均住院日被列为医院2010年工作目标之一。

为提高床位使用率，各科室均拿出自己的解决办法。胸外科出台“床位动态管理制度”，将床位利用最大化作为科室对带组教授的考核指标。神经外科将减少并发症、加快周转率等任务指标落实到人。骨科要求全科医生把工作做得更精更细，减少并发症、减少压床，提高周转率。

平均住院日是一项能反映一个医院技术水平和管理水平的综合性指标，缩短平均住院日可以有效地提高医疗资源的利用率。缩短检查预约时间就是方法之一。经过流程改造和加班加点，放射科使CT检查当天完成的比例由原来的3.01%提高到82.47%，MRI检查当天完成的比例也由原来的7.08%提高到48.96%。检验科通过增加设备、科学调配人员、优化技术与工作流程、加快数据分析等手段，基本做到生化、免疫、临检等检查90%当天发报告。大家一致认为，“如果我们每个病人缩短半天的住院时间，一年不就可以至少多收2000多个病人了吗？”

医院对影响平均住院日的主要因素进行重点监控后收到明显效果，2010年上半年出院病人人数较去年同期增加2250人，平均住院日较2009年缩短0.8天，缓解了部分病人的住院难。

三、提高医疗质量,保障病人安全,让病人看得好病

医疗质量是医院生存发展之根本。注重学科建设与发展，努力提高技术水平与医疗质量，提升整体实力，是协和医院医疗管理之重。同时，医院从病人的角度抓安全，构筑病人安全防线，把保障病人安全作为贯彻“以病人为中心”的首要任务，让病人看得好病。

推行手术安全核对,确保手术病人安全。在医疗工作中，手术是外科诊治疾病的主要手段，医疗风险相对较高。2008年世界卫生组织（WHO）发布的“关于手术安全的十个事实”指出：在全球范围内每年实施的大手术约1.34亿例次，每年手术后的并发症导致约700万患者残疾，100万患者死亡。

国内外手术安全形势要求管理者在快节奏、高效率状态下必须建立一个“做对容易，出错难”的手术安全系统，确保患者手术安全。

2009年1月，协和医院在国内率先开展手术安全核对，分别在麻醉实施前、手术开始前、病人离室前三个时间点，由手术医师、麻醉医师、手术护士三方共同进行手术过程中重要环节的核对，提高手术安全防范意识，保障手术安全。

鼓励报告安全隐患，构建更安全的医疗系统。1999年，美国医学研究所(IOM)发表了一份著名的报告——《错误人人皆有，关键是构建一个更安全的系统》，从病人安全的角度，分析了医疗差错发生的原因及如何减少差错、构筑病人安全管理体系。问题关键是怎样得到关于不良事件、病人安全隐患的风险信息。

对不良事件、病人安全隐患的主动上报，无疑是医疗风险防范的“对症良药”。但以往的做法多是以惩罚为最终目的，致使大家都不愿意公开或主动上报事件和隐患。2009年4月，北京协和医院出台《不良事件和病人安全隐患报告制度》，明确这是一个学习型的非惩罚的系统，旨在通过剖析不良事件和安全隐患的过程，发现工作系统和流程中存在的不足，加以纠正和完善。从2009年到2010年7月，医务处共收到不良事件和病人安全隐患报告753件，组织和参加不良事件分析讨论会60多次，建立或改进系统流程50多个，如严重过敏处理流程、手术室外全麻安全流程等。

正如希波克拉底所说，“首要的是，不要带来伤害！”北京协和医院从强调医疗安全到强调病人安全，最大的是立场的转变。过去多是考虑降低医疗机构和医务人员的风险，现在是站在病人的角度寻找隐患和不足，构建病人安全的医疗体系，把以病人为中心落到实处。场地、基本诊疗设备外，必须有医师、药剂师和护士。别说农村的许多地方，即使在发达的城市社区，符合要求的全科医生也严重缺乏。看病难与社区医疗卫生条件差、医疗人才缺乏有一定关联。前不久发改委等5部门发文对培养全科医生专门作出规划，要求三年内培养6万名全科医生，实现城市每万名居民有1-2名全科医生，农村每个乡镇卫生院有1名全科医生。可见，人才短缺已经成为制约医疗事业发展的瓶颈，当然也是民营医院发展缓慢的基本原因之一。