院端医疗保险管理的定位

焦卫平 郭 娜 张 晨 金 剑

（首都医科大学宣武医院医疗保险管理办公室 北京 100034）

院端医疗保险管理的定位

焦卫平 郭 娜 张 晨 金 剑

（首都医科大学宣武医院医疗保险管理办公室 北京 100034）

院端医疗保险的首要问题是管理定位，明确院端医保管理的分类和层次，选择适合自身情况的管理目标，在具体的院端管理中要根据医院的综合实力、信息化水平、基础管理水平以及属地医保经办机构管理水平综合考虑，作好院端医保管理的定位。

医疗保险；三级医疗机构；定位

随着医疗保险扩面工作的稳步推进，参保人群成为到医疗机构就诊的主要群体。这种第三方付费监督制约机制[1]的引入，使得医疗机构端（院端）医疗保险管理成为一个迫切而无法回避的重大课题。尽管院端医疗保险管理办公室（医保办）的设置在形式上解决了院端医保管理的功能问题，但是，从医保办不足十年的发展历史来看，院端医保管理仍存在诸多问题。而迫切需要解决的首要问题是管理定位问题，如果不能对这个问题作出清晰的回答，院端医保管理水平还将继续徘徊在繁杂琐碎的事务工作中。

一、院端医保管理定位的意义

从院端医保办的设置来看，除个别地区医保办的地位同传统医务、门诊、护理并列外，绝大多数地区或军队系统医保办从属于医务或门诊部门，或隶属于经济管理办公室等财务部门，地位和作用远不如传统医政部门。从院端医保的职能定位来看，大多定位于费用的审核、结算以及减少经办机构的费用拒付等琐碎繁杂的业务性管理。从院端医保管理的人员配置和管理水平来看，学历和专业化水平相对较弱，经验性事务性管理较多，尚未提升到专业性学术性的理论高度。

因此，通过已有的经验总结和提炼，明确管理定位，将医保管理从繁琐陈旧的管理模式中解放出来，对于提高院端医保管理水平，更好地服务扩面后的参保人群具有更重要更现实的意义。

二、影响院端医保管理定位的重要因素

（一）综合实力

医院的综合实力是院端医保管理水平的前提，不但包括医疗技术水平、学科特色等硬实力，还包括医院的历史文化、共同的价值观以及团队合作等软实力。以缩短平均住院日为例，它可以降低次均费用、加快床位周转，是经办机构和院端的共识。对于同样的医保管理指标要求，具有较强综合实力的医院可以通过很多有效途径去实现，譬如：缩短化验检查预约等待时间；提高诊疗技术缩短入院前诊断时间；微创手术的使用；快速麻醉复苏技术的应用；快速会诊和及时转诊制度等。医院的历史文化和共同的价值观不允许医务人员采用分解住院、将简单的门诊手术纳入住院等方式[2]来实现缩短平均住院日的要求。因此，狭义上讲，院端医保管理水平是对定点医院综合实力的反映。院端医保管理一定要据此来定位，任何脱离这一客观实际，片面夸大医保管理主观能动性的做法是非常危险的，而且往往给医疗安全带来许多隐患。

（二）信息化水平

信息是管理的基础，医院信息化水平是院端医保管理最根本的手段和平台。对院端已有信息的掌握是医保管理决策的基础，信息掌握得越翔实、准确，决策得越合理、科学。医保管理目标的提出、运行过程中的监控和事后的考评均须通过信息来实现。因此，医院的信息化水平是医保乃至医院管理水平的一个重要标志。院端医保管理既要根据已有的信息化水平来定位管理目标、层次，也要不断地通过管理需求的提出推动信息化的进程，为实现更高层次的医保管理构建良好的基础平台。

（三）基础管理水平

病历和处方反映临床用药、检查和治疗的合理性，以及医院的医疗水平和管理水平，是院端医政管理的重要内容。同时，作为医保费用支付的凭证，又是院端医保管理的核心内容，经办机构所有的费用支付都是围绕这两方面进行的，这也解释了为何大多数医保管理定位于病历和处方的审核这一终末环节。

根据处方管理办法和院端现有的管理模式，病历和处方管理属于医政管理范围，院端医保管理要尊重医政管理的权威，尊重医务人员个体化的诊疗原则，尽量减少对个体患者治疗用药的干涉，重点定位于宏观费用效益的统计学分析，从总体费用和疾病分类层面进行监控和干预。既保障参保人个体的利益不受损害，又确实保障基金支出的大致合理性。

在这方面，作者的经验是前端及过程中的管理远比后端的终末审核更有力，宏观的费用监控比个体的费用审核更有效率和说服力。

（四）经办机构的管理

医保经办机构的管理对院端医保管理起着重要的导向作用，其管理水平制约着辖区内院端的医保管理水平，其费用支付模式以及对院端的评价考核体系制约着院端医保管理的定位和模式。项目付费为主的支付模式对院端次均费用、平均住院日等指标的考核体系，很难让院端医保管理自觉进行费用的合理性控制。项目付费下落后的病历审核模式，让院端医保管理定位于如何减少费用的拒付上；配套措施不完善的指标评价体系让院端医保管理失去公平性和积极性。

经办机构和院端的关系定位一直处于一种不明确的状况，理论上讲经办和院端处于医疗服务的购买方和提供方，但由于经办机构的绝对垄断和各个院端的有限垄断地位，很难通过市场化的谈判机制来解决。因此，如何定位院端与经办的关系，需要进一步思考。

三、院端医保管理定位的选择

（一）明确院端医保管理的层次。

根据具体可操作层次不同，可分为院端整体指标管理、科室分类管理、以疾病治疗组为单位管理以及单个医务人员管理等方式。院端整体指标管理是一种宏观监控，通过总量控制、指标分解，只要信息及时，监控到位，操作起来不难，但是很难达到精细和合理。科室分类管理根据内外科诊疗特点(外科侧重围手术期平均住院日和术中物价、耗材管理，内科侧重于早期诊断和药品的合理性监控)，采用分类指导、重点管理，抓住重点科室、重点指标和某些重点耗材和药品，这种管理模式需要相对精确的信息和相当的综合分析能力。以疾病治疗组为单位管理是对住院病人的精细化管理，要求精准的信息化水平，相对专业化的医疗知识，是笔者目前所能认知的理想管理层次。对医务人员单个管理主要是针对门诊就医的管理，需要对医务人员处方、用药和检查的质量进行专业化的分析和考评，也是非常精细化的管理层次，要求有一套较为客观的评价体系。

（二）选择适合自身特点的管理定位

具体院端管理定位的选择则需要视自身特点及上述影响因素而定，并可在一定时段内适当调整。以北京地区为例，由于主要采取项目付费的支付方式，分类分级的指标管理体系，院端医保管理的定位可选择整体指标管理，采用科室指标分类管理即可完成经办要求。随着经办管理引入单病种管理模式，这种整体指标管理定位远远不能满足需求，可选择按疾病治疗组的管理层次进行定位。随着医保门诊持卡实时结算的推行，门诊费用有了可全面实时监控和考核的平台，院端管理定位也随之由原来的单纯住院管理向住院和门诊并重的医保管理定位改变。另外，由于院端的性质（营利非营利）、规模（三级还是社区医院）、属于综合或专科（专科定位于病种管理）等因素的不同，应选择适合自身特点的管理目标和模式。

四、院端医保管理定位两大基本特点

院端医保管理不同于传统意义上的医政管理，它更侧重于总体的费用控制、基金支出和医疗服务之间宏观的费效管理。而传统的医政管理更侧重于个体的医疗质量和安全，这是医保同医政管理的根本区别。其次，从保险学上讲，医疗保险是对疾病风险的管理，是以大数法则作为建立保险基金的数理基础[1]。所以，院端医保管理的基本特点就是其宏观管理特性。无论何种层次的医保管理（包括对医务人员的个体管理），都是以大量的诊疗数据统计和分析来评价其效率，而不是针对个体患者的诊疗情况进行评判。目前，医保管理普遍存在的一种现象就是经办与院端时常针对个体患者诊疗情况之间发生的争执，其实都是对自身管理定位不明确的表现。

狭义来讲，院端医保管理属于末端管理，医保反映出的问题更多地暴露出上游或者基础管理方面的问题，并不在医保管理权限范围内，而且涉及的问题远远超过了传统意义上任何一个医政管理部门的范围。从部门来讲，涉及医务、门诊、财务、信息、物价、病案等多部门，从流程来讲，涉及定点医院的选择、挂号、门诊就医、住院就医、费用上传、结算、出院后的费用报销等诸多环节。所以，院端医保管理的定位只能是一种协调功能，通过终端的费用结算发现问题，追溯到上游或前端管理部门，协调各部门加以解决。

院端医保管理一定要明确自身的功能定位，重视同相关部门的协调和沟通，避免游离于其他管理部门之外的单打独斗和“越位”管理的嫌疑，更避免将自身定位于类似住院处下属结算或者医务处下属的病历审核部门，沉湎于细小而繁琐的事务性工作中。

[1] 仇雨临.医疗保险[M].中国劳动社会保障出版社.

[2] 焦卫平,张建,王香平.三级医院医疗保险管理的现状和思考[J].中华医院管理杂志2007,23(6)：428-430.

The Management Location of Medical Insurance in Hospital

Weiping Jiao, Na Guo, Chen Zhang, Jian Jin
(Department of Medical Insurance, Capital University of Medical Science,Beijing 100053)

The most important issue in hospital medical insurance is to management location, clear the hospital medical insurance management, classif i cation and level, to choose their own conditions and management objectives, in specific hospital management the managers should consider comprehensively, according to the hospital's overall strength, the information level, basic management and territorial management of a health-care agencies, to correct the management position of the medical insurance off i ce in hospital.

medical insurance , level 3 hospital , location

R197.3 F840.684

B

1674-3830（2010）01-43-3

2009-12-25

焦卫平（1973-），男，汉族，山西人，首都医科大学宣武医院医疗保险管理办公室主任,主要从事医院医疗保险管理、超声医学的研究。