城镇居民医保门诊统筹难题分析

王宗凡

（人力资源和社会保障部社会保障研究所 北京 100029）

城镇居民医疗保险门诊统筹是一个新事物，门诊统筹政策和管理办法的设计以及实际运行中会碰到不少难题。在相关政策研讨及实地调研过程中，各地提出一些必须应对而又难以应对的问题。本文拟对一些主要问题进行分析，并提出相应的政策建议。

一、化解门诊疾病风险与扩大制度吸引力，如何权衡

在实践中，各地居民医保门诊保障有三种形式：门诊大病统筹、普通门诊统筹和小额门诊补贴。前两者是真正的门诊统筹，目标是通过互助共济来化解门诊疾病风险。而门诊小额补贴实际上更接近个人账户，虽然不少地方的小额门诊补贴并非直接计入个人账户、由个人支配，而是交由定点基层医疗机构管理，但大多数人不论是否需要，都会花光当年自己的补贴额度。门诊小额补贴虽然人人享有，却不能互助共济，不能真正化解门诊疾病风险，这与个人账户颇为相似。严格地说，门诊小额补贴不能视为门诊统筹的一种形式。

一些地方之所以采用小额补贴的门诊保障形式，其动因主要是增强制度吸引力，以促进居民医保扩面。这就意味着一些地方基本上放弃了用门诊保障资金提供有效门诊保障、化解门诊疾病风险的目标，而是仅仅将提供一定的门诊保障作为推进居民医保的管理工具。在资金有限的情况下，很多地方都面临着门诊保障采用何种方式（门诊统筹还是门诊补贴）、门诊保障目标如何定位（化解疾病风险还是增强制度吸引力以促进扩面）的两难选择。

本文认为，通过互助共济的方式化解门诊疾病风险是门诊统筹的根本目的，而通过增强制度吸引力以解决自愿原则下居民参保扩面难题只是门诊统筹的附带功能，主次应该分明。扩大制度覆盖面是管理层面的问题，不应该以制度的扭曲为代价来解决管理层面的问题。建立门诊统筹是医疗保险制度建设的重要组成部分，关系到制度的长远、可持续发展，不应为一时的管理需要而牺牲门诊统筹的根本目标。门诊小额补贴的做法是本末倒置，不值得提倡。

二、门诊统筹保障的优先次序：保大（门诊大病）还是保小（普通门诊）

即使把门诊小额补贴排除在门诊统筹范围之外，实践中门诊统筹仍然还有两种形式：门诊大病统筹和普通（小病）门诊统筹。居民医保实行大病统筹，包含住院统筹和门诊大病统筹。但各地确定的门诊大病的病种范围差异较大，少的地方仅有几种，如只将费用特别高昂的器官移植抗排异治疗、肾透析和肿瘤放化疗以及儿童发病率较高、费用也特别高的血友病、白血病、再生障碍性贫血视为门诊大病，多的地方有几十种。

在可用于门诊统筹的资金非常有限的情况下，各地需要在保大还是保小上作出选择和权衡：是倾向于重点保障门诊大病，还是倾向于保障普通门诊。倾向于重点保障门诊大病，就是在为上述少数几种费用特别高的门诊大病提供保障的基础上，进一步扩大门诊大病的范围，为更多的费用相对较高的门诊大病提供保障；倾向于普通门诊保障，则是维持目前几种门诊大病的保障规模，另外建立门诊统筹，保障其他所有门诊疾病。从参保人员的角度看，当然希望既保大也保小，但从医保管理的角度看，不能从期望出发，必须量力而行。门诊统筹保障范围的确定取决于医疗保险的筹资能力和医疗保险基金可用于门诊统筹的份额大小。

本文认为，门诊统筹应优先保障门诊大病。门诊大病患者医疗费用高昂，经济负担沉重，必须优先给予保障，这是“保险”的意义所在。其次才能考虑是否保障其他的门诊小病（普通门诊疾病），以及保障水平的高低。经济欠发达地区在住院保险之外没有多少基金可用于门诊，应该先解决门诊大病问题，在已经为费用特别高昂的少数几种门诊大病提供保障的基础上，根据基金承受能力和门诊疾病的费用高低，逐步将其他费用相对较高的门诊疾病纳入门诊大病范围，提供相对较高的费用保障，可暂时不为普通门诊建立门诊统筹。经济发展水平中等或较发达地区，可以在建立门诊大病统筹，并根据现实情况不断扩大门诊大病范围的基础上，另外建立普通门诊统筹，为普通门诊提供一定的保障。普通门诊的保障水平可根据基金支付能力，通过设置高低不同的起付线、支付比例和封顶线来调节，普通门诊的保障水平应低水平起步，以后逐步提高。经济发达地区，门诊统筹的筹资能力较强，可以选择把门诊大病和普通门诊合并，建立综合性的门诊统筹，为所有的门诊医疗提供水平较高的保障待遇。

三、 门诊统筹的医疗服务包是否需要特殊安排

在建立居民医保制度的过程中，各地基本上沿用了过去职工医保的保障范围（医疗服务包），即职工医保的三个目录，凡是职工医保三个目录范围内的医疗服务，居民医保才能给予费用支付。那么，居民医保门诊统筹是否也采用同样的医疗服务包（称为大目录），是否像职工医保个人账户那样，采用与住院相同的三个目录，还是另外建立单独的居民医保门诊医疗服务包（称为小目录）？两种做法在各地都存在，尚未开展居民医保门诊统筹的地区面临两难选择。

大目录的医疗服务范围宽，药品和医疗服务项目多（特别是包括一些昂贵的药品和检查项目），这就意味着在资金有限的条件下只能提供低水平的门诊保障，门诊统筹化解门诊疾病风险的程度可能较低；小目录的医疗服务范围窄，除了一些昂贵药品和医疗服务项目，使得有限的资金能够提供比前者高一些的门诊保障待遇，能够更好地化解门诊疾病风险。

门诊统筹到底选择宽范围、低待遇还是窄范围、高待遇，是个两难问题。两难还体现在大小目录各有优缺点、不易分出优劣。大目录已经存在，可直接使用而无需另行制定，但大目录是针对住院和门诊所有的医疗服务而定，充分考虑到住院方面的新技术、新药的实际需要，采用大目录有可能造成门诊治疗对昂贵技术和医疗服务项目的滥用，导致门诊费用大增；小目录可以通过缩小范围、排除昂贵服务而提高门诊保障待遇水平，但另外制定专门的小目录是一项复杂、繁琐、难度较大的工程。

本文认为，选择门诊医疗服务包，首先需要考虑当地医疗保险门诊管理及医疗机构门诊服务的现实状况。目前，医疗保险对医疗服务管理的重点在住院，对门诊医疗服务的管理相对较弱，不少地区甚至基本没有管理或放任自流。在医疗机构趋利的大环境下，门诊中的过度医疗服务现象比较普遍，甚至为规避住院费用的控制，把本应在住院过程中使用的检查项目、药品转移到门诊来支付。如果对门诊医疗服务项目不加以一定的限制，在医保经办机构无力进行充分监管的情况下，必然造成门诊统筹基金面临不可控制的支付风险。因此，建立门诊统筹初期，设置一个有限的门诊医疗服务包还是有必要的，目的是引导参保人的医疗需求和医疗机构的医疗服务提供回归适宜、合理的范围，促使门诊医疗服务回归常态。鉴于门诊统筹小目录制定的复杂性、困难性，可以依据医保药品目录的甲类部分和基本药物目录为基础，在国家或省层面统一制定，并根据实际情况的变化定期调整。

长远看，可以通过不断提升医疗服务管理水平、采取合理的结算方式（如按人头付费、门诊DRGs）来淡化门诊统筹小目录的作用。合理的结算方式会促使医院和医生主动约束过度服务提供、实行规范治疗和提高治疗效率，由此达到保障必要的医疗服务、同时控制医疗费用的目的。那时候，门诊统筹的小目录将逐步失去其存在的价值。

此外，少数地方还将健康体检、健康管理、慢性病人的生活干预等预防保健项目纳入门诊统筹支付范围。本文认为，上述预防保健的卫生服务项目均属于公共卫生范畴，与医疗保险（疾病治疗）应该有清晰的边界，而且国家财政对公共卫生已经给予相应的投入。因此，在门诊统筹筹资非常有限的情况下，应明确门诊统筹专用于支付门诊治疗费用，不赞成把健康体检、疾病预防等公共卫生服务项目也纳入到门诊统筹支付范围。当然，医疗保险可以通过按人头付费的结算方式，促使社区卫生服务机构和医生为控制疾病、降低发病率、控制总体医疗成本、增加自身收益而主动开展健康保健服务，但不是为健康保健项目直接支付费用。

四、社区医疗服务能力不足与定点社区就医的矛盾如何化解

从国际情况看,大多数国家把门诊服务与住院服务分开。社区卫生服务机构、私人诊所主要提供门诊服务,不包括药品（药品需要患者持处方到药店购买），而医院主要提供住院服务，只有急诊才能直接去医院就医。住院服务往往需要社区或诊所医生的转诊。

我国是各类医疗机构同时提供门诊和住院服务，大型医院的门诊服务收入与住院服务收入不相上下。就门诊来说，大量的常见病、多发病患者拥入大型医院就医，导致大医院人满为患，从而造成严重的“看病难、看病贵”问题。因此，借助医疗保险的力量将大量的普通门诊就医引导到距离近、医疗服务费用相对较低的社区就医，逐步实行分级医疗是大势所趋。

但是，我国目前医疗服务提供的结构仍然是倒三角结构，即大部分医疗资源集中在大型医院，而能够为常见病、多发病提供可靠医疗服务的社区和基层卫生服务机构较少，且服务能力很弱，得不到广大患者的信任。

各地在确定门诊医疗服务定点医疗机构时，需要在充分利用社区卫生服务和满足居民门诊医疗服务需求之间寻求平衡。首先，在理念上应该真正把依托社区卫生服务机构提供门诊医疗服务作为发展方向，把所有符合条件的社区卫生服务机构纳入门诊统筹定点范围，并通过支付政策引导居民到社区就医。其次，根据社区卫生服务提供能力的不同，采用不同的推进策略。社区卫生服务网络尚不健全、社区医疗服务提供能力严重不足的地区，不应强制参保居民到社区就医或社区首诊，而应适当扩大定点范围，比如扩大到所有二级以下医疗机构，并与卫生部门合作，共同扶持社区卫生服务机构的发展，逐步用不断增加的优质社区卫生服务资源加上优惠的支付政策，引导居民到社区就医，逐步实现社区卫生服务全面替代医院提供门诊医疗服务；对于社区卫生服务建设达到相当规模和程度的经济发达地区，可以直接选择定点社区，实行首诊、双向转诊，通过有效的结算办法促进社区卫生服务的良性发展和竞争，引导医院的优质医疗资源向社区流动，改变目前倒金字塔的医疗服务提供机构，形成医疗资源与医疗服务需求相匹配的良性发展格局。

五、门诊统筹管理难题如何解决

过去，医疗保险的保障重点是住院，医疗保险的管理重点也是住院，并逐步探索出一些比较有效的针对住院的医疗保险管理办法。门诊医疗比住院医疗具有复杂性、特殊性。如门诊医疗发生的频率大大高于住院；实行门诊统筹后会刺激医疗需求的大幅增长；门诊就医者的病情或是否发生疾病不易判断，门诊治疗的合理性和有效性不易评估等等。因此，门诊医疗容易造成医疗服务的滥用，并给门诊统筹的医疗服务管理带来巨大挑战。

本文认为，门诊统筹医疗服务管理关键在于改变管理方式和管理机制，即依托服务提供方—社区卫生服务机构来主动参与医疗服务管理。门诊统筹管理的核心在两个方面：一是社区定点就医。每个参保人只能定点一家社区卫生服务机构（条件不具备的地区可以适当放宽定点范围到二级以下医疗机构），发生门诊疾病必须在定点社区医疗机构就医。参保人有权选择定点医疗机构，并可定期（以1年为周期）自由更换，以促进社区卫生服务机构之间竞争，提高服务水平。二是通过合理的结算办法来促进社区卫生服务机构主动加强管理。即采用按人头付费的结算办法，促使社区卫生服务机构改变运行机制，从增加不合理服务来获得利益最大化转变为通过主动约束不合理的医疗消费、提高医疗服务效率、主动控制医疗费用增长、加强疾病预防保健来实现自身利益最大化。

需要注意的是，实行定点社区就医和按人头付费的结算办法后，定点医疗机构并不必然选择通过提高医疗服务效率、合理控制成本来获益，也有可能减少医疗服务，降低医疗服务质量，导致参保患者的合理医疗需求得不到满足。为此，经办机构不能放弃监管，而是需要转变监管方式和监管方向，从主要进行繁琐的费用审核转变为重点强化监督医疗服务质量和患者满意度，保障参保人员合理的医疗服务需求得到满足，维护参保人的利益。

医疗保险经办机构有必要建立促进定点医疗机构竞争的管理机制。比如定点准入与退出机制，特别是退出机制、信用等级评定和激励机制等，促使定点医疗机构努力提高门诊医疗服务水平，转变运行方式，以成本控制、开展积极的健康管理来获取更大收益，以适应门诊统筹的医疗服务管理需要。

医疗保险经办机构还应该转换角色、转变观念，在与社区卫生服务机构确定支付范围和付费标准时，与对方开展协商谈判，把谈判作为最主要的管理工具，通过谈判的团购确定合理的医疗服务价格和质量。

六、职工医保、居民医保门诊统筹是否同步推进

在城镇，职工和居民分别参加不同的医保制度。居民医保门诊统筹有中央政策的支持，而职工医保目前的政策仍然是统账结合，门诊保障采用个人账户方式。但个人账户不能互助共济、不能共担不同个体之间的门诊疾病风险，其局限显而易见。

职工医保门诊保障的发展方向也是从个人账户走向门诊统筹。不过，是否需要与居民医保门诊统筹同步推进，各地也要作出选择。

本文认为，城镇职工与城镇居民应该同步推进门诊统筹。理由之一，可以避免攀比。目前职工医保门诊就医大多是开放式的，而居民医保却大多为定点社区就医。一个家庭既有职工也有居民，居民就会产生攀比心理。同步开展职工和居民门诊统筹，同时将职工门诊就医也引导到社区，可以避免由攀比引起的全面开放式门诊医疗带来的不良后果，有利于门诊统筹的稳定运行和可持续发展。理由之二，职工门诊统筹与居民门诊统筹起点相同。虽然城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险在筹资和待遇水平等方面存在较大差距，但就门诊统筹来说，两种制度均是从零开始、起点相同。因此，可以考虑在门诊统筹时，两种制度同时开展、统一政策和办法，均低水平起步、同等待遇。职工医保的个人账户仍然可以保留，但账户规模应有所缩小（腾出一定的资金用于建立门诊统筹），个人账户可以作为门诊统筹保障不足的补充。如果一些地方暂时不能全面建立职工医保门诊统筹，至少可以将实行大病统筹（单建统筹、不建账户）的部分就业群体（困难企业职工、农民工、灵活就业人员等）率先纳入到与居民医保相同、统一的医疗保险门诊统筹，让门诊统筹覆盖到所有没有个人账户、门诊保障严重不足的人群。

[1]中发[2009]6号 中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[E]

[2]王东进.创新机制 完善制度 一定要着力抓好“三三一”[J].中国医疗保险,2010(6):8-10