从“险”的视角看门诊统筹

程乐华

（江西省社会保险管理中心 南昌 330025）

从“险”的视角看门诊统筹

程乐华

（江西省社会保险管理中心 南昌 330025）

门诊医疗的众多不确定因素决定了医疗保险门诊统筹的复杂性和艰巨性。应该对各地已经开展的门诊统筹试点进行全面评估，这对政策的完善和定型是十分必要的，也是科学决策的内在要求。

医疗保险；门诊统筹；风险；对策

当前，我国医疗保险制度改革在统筹这个层面，已呈现出三大发展趋势，即城乡统筹、市级统筹和门诊统筹。对于城乡统筹，一致认为是有利于构建“公平和谐医保”的社会系统工程。对于市级统筹，都认为是当下应尽快实施的有利于增强医疗保险抗风险能力的上马工程。对于门诊统筹，则在认识上存在一些差异。从2007年《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》下发后，很多地方根据本地实际，开展了多种形式的门诊统筹探索，这些丰富多彩的实践对于研究门诊统筹这个有一定争议的问题十分有益。我这里想从三个方面谈谈门诊统筹问题。

一、应及时开展门诊统筹试点评估

对改革探索阶段的门诊统筹政策进行评价，既有现实的必要性又必须慎之又慎。因为，这将直接影响到政策的未来发展走势。门诊统筹属于城镇居民医疗保险政策的一部分，而居民医疗保险本身仍处于改革试点阶段。因此，对于门诊统筹的试点效果，应该组织力量，全面、客观地进行评估。这对于政策的完善和定型是十分重要的，同时也是科学决策的内在要求。所谓全面评估，就是不能只从某一个地方的成败或某一方面的得失去衡量。所谓客观评估，就是要以客观事实为依据，而不是凭主观臆断去评价。要做到这一点，必须运用科学的方法，建立一套科学的政策评估机制，对政策进行系统地评价。这是我国社会保险改革系统工程中迫切需要加强的一项工作。

当前，决策层应着力加紧开展门诊统筹试点的效果评估。主要理由有两点：一是2007年《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》的下发，特别是2009年人力资源和社会保障部等三部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》发布后，很多省份的许多地方都积极开展了门诊统筹的改革探索。试点面和试点人群都具有一定的规模和代表性，通过试点已积累了大量宝贵的信息资源，为开展科学的政策评估奠定了基础。二是为防止政策模式分散化应及时总结完善。总结以往改革的经验教训，在改革试点中要准确把握放与收的关系和度。在改革中，首先要敢于放，即要解放思想，允许各地在一个总的指导思想和宏观设计的引领下，结合各地实际创造性地进行改革探索，为政策的进一步完善和定型提供实践支撑；其次是要合理收，即在一定条件下，要及时总结并出台比较完善和成型的政策去规范和推广，以防止政策的分散化和碎片化。

应该看到，目前已经开展门诊统筹的地方，其政策设计存在较大差异，无论是在保障模式、覆盖范围，还是在筹资方式、支付政策以及结算办法等方面，都不尽相同。一方面，这可以看成是“放”的多彩，有利于比较和分析；另一方面，也应看到潜在的政策分散化风险。因此，在门诊统筹试点进行到现阶段，应及时组织开展试点评估，为进一步完善政策，良性推进其全面实施提供决策支持。

二、门诊统筹面对三大“险”关

社会保险是按照社会共担风险的原则进行组织的，每项社会保险政策从设计到执行的全过程，必须牢固树立防 “险”的意识。若忽视了“险”的因素，轻则无法分担化解参保者的风险，难以实现制度设计的初衷；重则影响制度的平稳运行，导致政策因“险”而夭折。从医疗保险来看，既要关注参保者发生疾病时的风险，也要关注由于制度设计带来的道德风险和基金风险。门诊医疗的特殊性决定了门诊统筹的复杂性。因此，门诊统筹政策的设计更要清醒地认识面临的三大“险”关。

第一道“险”关——疾病风险。这里所说的疾病风险，是指参保人员因为种种原因，小病没有及时医治有可能酿成大病的一种风险。这种风险与参保人的健康意识和就医习惯密切相关，但基本医疗保险门诊医疗费用（门诊慢特病种费用除外）全部由参保者个人负担仍是其中重要原因之一。因此，如何鼓励参保者早就医、早诊断、早治疗，排除重大疾病风险的发生，是门诊统筹政策需要解决的第一道难关。正是基于这种风险分析，很多地方实行门诊统筹的主要出发点就是为了在疾病控制上起到防范作用，其实这也是充分体现健康保险理念的一种有益探索。

从理论上进行分析和判断，门诊统筹应该具有防范疾病风险的功能。然而，当我们把一种理念或理论转变为一项操作性政策时，则必须多角度进行研究和设计。我拜读过熊先军先生在《中国社会保障》2010年第3期发表的《门诊统筹该“保”什么？》一文，对其中的分析和观点十分赞同。为了解决小病不治而拖成大病的问题，首先要合理理清个人和医疗保险机构的责任，其次要在门诊属于“小的风险”范围内再次划分出险的大和小，从而在门诊统筹的政策设计中明确范围和标准。而不能把对于一个具有正常收入的人可以普遍承受的经济负担，统统划入门诊统筹的范围。如果不合理控制，盲目降低门槛和提高待遇，很有可能重蹈公费医疗的覆辙。

第二道“险”关——道德风险。道德风险是上世纪80年代西方经济学家提出的一个哲学范畴概念，指的是当签约一方不完全承担风险后果时所采取的自身效用最大化的自私行为。门诊医疗不同于住院医疗，它具有就诊量大和没有住院医疗中入院指证等控制指标的特点。如果门诊统筹制度设计的门槛过低，容易形成门诊消费中的道德风险。一方面，参保人员因享受的限制性条件不高，极易刺激医疗需求的释放，同时因管理能力不足，也很难控制不正常的门诊消费行为；另一方面，医疗机构为追求利益而诱导参保人员过度消费。因此，如何抑制参保者和医疗机构双重的道德风险，是门诊统筹政策需要解决的第二道难关。

基于此，门诊统筹在政策设计时，必须充分考量道德风险的因素，要使参保者为自私行为承担相应的风险。比如，可以取消“通道式”的门诊待遇，设立次均和年底封顶线，设立起付线等措施。否则，道德风险就将不可避免。如某试点地区，门诊统筹采取的是“通道式”，参保个人账户使用完后，门诊费用可以进入统筹基金报销，导致出现了某些人的个人账户用完后，其家庭的所有成员都可以“合伙”使用这个账户进入门诊统筹。又如，一些试点地区门诊统筹未设立年度最高支付限额，出现了一些老病号天天到医疗机构开药的情形。

第三道“险”关——基金风险。医疗保险是个人疾病风险的分担形式，同时也是个人疾病风险及各种衍生风险的聚集之地。相对保住院的统筹基金来说，门诊统筹面对的参保个人门诊疾病风险及衍生风险发生几率更大，聚集成的门诊统筹基金风险自然也不能轻视，这是门诊统筹政策需要解决的第三道难关。

门诊统筹的基金风险包括统筹外的风险和统筹内的风险。统筹外的风险包括参保人员的构成、当地就医习惯、社会老龄化进程和门诊疾病的发病率。统筹外的风险与我们门诊统筹制度本身无关，很难完全分散和转移。而统筹内出现的风险，根源就在于门诊统筹政策的不完善和具体运行中的管理缺陷，包括报销政策和结算办法设计不合理、基金预结算和风险预警制度不完善、定点管理措施不到位等因素，都会造成门诊统筹基金的“出险”。从试点地区的情况来看，由于统筹内的风险造成门诊统筹基金出险的并不在少数，这需要引起决策层的高度重视。

三、推进门诊统筹需注意的几个问题

国务院办公厅在《关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》中明确提出要“加快推进门诊统筹，城镇居民医保门诊统筹扩大到60%的统筹地区”。这表明在现阶段推进门诊统筹工作已经是势在必行。基于前一时期的试点，我认为，在推进门诊统筹工作中，应关注以下三个方面的问题。

第一，不宜单纯地将统筹基金结余额作为门诊统筹的依据。从国发[1998]44号文件实施以来，各级医疗保险经办机构通过建立有效的费用控制体系，总体上实现了基金管理运行的设计目标，使医疗保险基金出现了令人可喜的结余。截至2009年底，全国城镇职工基本医疗保险统筹基金结余和城镇居民基本医疗保险基金结余合计达到了2882。如此之多的结余，引起了社会各界的广泛关注，也引发了业界的深度思考。同时，全国各地针对基金结余过多纷纷采取应对之策，有的提高医疗保险待遇，有的推出新的项目，有的降低费率等等。作为临时性举措，这些都是无可厚非的。

但是，如果单纯地把基金结余额作为实行门诊统筹的依据，则值得研究。从总体上看，虽然医疗保险基金结余可观，但在地区分布结构上则隐藏着很多矛盾。以江西省为例，2009年底全省居民医保基金累计结余86306万元，但平均到每个县区级统筹地区结余不到700万元，当年基金结余低于10%预警线的不在少数，甚至还有少数统筹地区的当年基金结余为负数。若剔除财政预拨下一年度的参保费用和家庭（个人账户）的结余，结余率还将进一步下降。因此，从分布结构上看，居民医保基金累计结余并不大，如果简单地将基金结余额作为推进门诊统筹的依据，有可能出现门诊统筹分布不均衡的新矛盾。

第二，不宜将门诊统筹政策的出发点定位在“受益面”上。我在实践中发现，在医疗保险上，人们所说的“受益面”是指参保人数与就医人数之比，患病就医的参保人员越多，“受益面”也就越大。这个提法本身就是错误的，既造成了概念上的混乱，也容易在实际工作中带来负面影响。这里，我想从以下三个方面进行分析：

其一，医疗保险“受益面”应该是制度的覆盖面，不能以患病就医人数作为标准。打个比喻：大家乘飞机时都购买航空保险，但却没有人希望受益，因为受益就等于发生空难，受益面越大，也就意味着发生的空难越多。医疗保险也是同理。如果把患病就医人数越多视为“受益面”越大，那就意味着国民健康素质低下。医疗保险受益的科学理解应该是：只要参保，就是受益。俗话说，天有不测风云，人有旦夕祸福。参加了医保，一旦生了病，就可以享受医疗保障。那种“参保人生病就医才是受益，不生病就是不受益”的说法显然失之荒诞。

其二，以患病就医人数作为“受益面”的标准，容易在社会上产生负面影响。在庞大的参保群体中，生病的人总是极少数，所谓的“受益面”肯定不会高，有些地方按照参保人数与就医患者之比统计的“受益面”仅占百分之三多一点。这样的比率向社会宣传出去，容易使人们对社会医疗保险制度产生误解。

其三，医疗保险门诊统筹的“受益面”如果以患病就医人数多少为标准，容易因制度设计不合理或管理手段滞后等因素而诱发过度医疗消费和欺诈骗保等道德风险的发生。这时的“受益面”不仅不能作为改革成果，反而成了管理水平低下的一个指标。基于上述分析，我认为“受益面”这个提法不是不能用，但绝不能乱用、错用。

第三，不宜在医疗保险经办能力和基层医疗服务能力不足的情况下快速推进门诊统筹。一项改革成果的推广，必须严格把握推进的量和度，坚持量力而行的原则，有步骤有计划地向前推进。我们应该清醒地看到，门诊多为常见病、多发病，尽管发生的次均费用不高，但发生的概率很高。据初步统计，参保人员人均年门诊就医次数在5次以上。同时，由于门诊医疗不确定因素多，合理检查、合理治疗、合理用药很难有个衡量的标准。因此，合理控制门诊医疗费用对于医疗保险经办能力是一个严峻的考验。

众所周知，当前，摆在我们面前的一个突出矛盾，就是经办能力与社会保险事业快速发展的形势不相适应。它不仅表现在经办人员与服务对象的比例严重失调上，更突出的还在于我们的信息化管理水平不高，专业管理人员缺乏，费用控制经验不足等方面。因此，在现阶段，应把有限的经办资源，集中在优先处理参保群众和全社会反映最突出的住院费用负担重等问题上，即先解决保大病的问题。如果大病没保住，又从本已捉襟见肘的基金中拿出一部分去搞门诊统筹，很可能两头都保不住。在保住大病的情况下，如果基金还有较多的结余，可以再搞门诊统筹，但也要循序渐进，先规定一些病种，不可一步到位地全面放开。

基层医疗卫生服务机构是实施门诊统筹的基础之一，如果缺乏这个基础，人们都跑到大医院去看门诊，其结果将会令人堪忧。

[1]王东进.创新机制 完善制度 一定要着力抓好“三三一”[J].中国医疗保险,2010(6):8-10.

[2]中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 [E].2009.3.

[3]关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹重点联系工作的通知[E].2010.3.

[4]熊先军.门诊统筹该“保”什么？[J]中国社会保障.2010(3).83

[5]陈金甫.以基金资源配置医疗资源[J]中国医疗保险.2010(7)11-13

Study on Outpatient Co-ordinate in a view of Risk

Lehua Cheng(Jiangxi Social Insurance Management Center,Nanchang, 330025)

Affected by many uncertain influential factors of the out-patient medical service the outpatient co-ordinate is complexitied and dif fi cult. The pilot program about Outpatient Co-ordinate should be estimatied overall,which is necessary to perfect the policy and make scienti fi c decision.

medical insurance, outpatient co-ordinate, risk, solution

R197.3 F840.684

A

1674-3830(2010)10-22-4

10.369/j.issn.1674-3830.2010.10.8

2010-9-19

程乐华，江西省社会保险管理中心副主任，主要从事社会保障理论、政策和管理的研究。