门诊统筹怎样走出稳健之路

文 / 徐 玮

门诊统筹怎样走出稳健之路

文 / 徐 玮

健全的社区医疗卫生服务是实施门诊统筹的重要基础之一，缺乏这个平台，其结果肯定堪忧；门诊统筹要与付费制度改革结合起来，充分发挥医保基金保障基本、调节运行、平衡利益、促进发展的功能。

我国的社会医疗保险制度一直提倡要保障参保人员的基本医疗需求。但长期以来，门诊医疗是否属于基本医疗，医疗保障制度体系建设过程中是否需要考虑门诊医疗保障，门诊医疗应该如何管理，一直都有争议。

笔者以杭州市为例，就门诊医疗保障的必要性、制度设计和医疗管理办法谈一些看法。

一、杭州市医疗保障制度建设历程

杭州市2001年启动城镇职工基本医疗保险改革。2003年起，对企业退休人员进行门诊医疗费社会统筹试点，同时开始探索城镇居民医疗困难互助救济工作。2004年企业退休人员门诊统筹工作全面展开。2007年开始，对企业在职职工门诊医疗费实行社会统筹，同年，进行城镇居民大病住院医疗保险试点工作。2008年，根据“城乡统筹、全民覆盖、一视同仁、分类享受”的原则，杭州市执行《杭州市基本医疗保障办法》，整合医疗保障体系，统一管理体制，将原分散在卫生、民政、劳动保障部门的新型农村合作医疗、医疗救助以及职工医保、城镇居民医保的管理工作统一划归劳动保障部门，城镇居民门诊医疗费实行社会统筹。

二、杭州市门诊统筹实践情况

（一）门诊统筹制度建设

从各地的做法看，门诊统筹一般采用两种模式，即板块式和通道式。杭州市认为，所谓统筹就必须发挥基金的社会共济作用，板块式的实质就是一种门诊医疗费包干，虽有利于基金安全，但不利于参保人员门诊医疗需求的充分保障。因此，杭州市在制度设计时就选用了通道式保障模式，且不设最高支付限额。但考虑到门诊就医相对随意，为防止医疗资源浪费，设置了门诊统筹起付标准。同时，为引导“小病不出社区”，杭州市对不同等级的医疗机构发生的门诊费用确定了不同的统筹基金支付比例。具体说，职工医疗保险采用“三通道”，即个人账户——起付标准——统筹基金和个人共付（见表1）；城居医保和新农合不建个人账户，采用“两通道”，即起付标准——统筹基金和个人共付模式（见表2、3）。

表1 职工医保门诊统筹

（二）管理手段探索历程

门诊医疗重在管理。政策规定对不同等级的医疗机构实行不同的支付比例。这样虽可分流一部分患者，但对医疗机构缺乏有效的制约手段。为此，杭州市做了“（病人）定点管理，（费用）定额结算”的探索。

1.定点管理阶段

（1）定点一家门诊医疗阶段

2003-2004年，退休人员门诊统筹实行定点管理。退休人员在市劳动保障行政部门公布的约定医院中选择一家作为其约定医院,并可根据本人意愿按月调整。医保部门对约定医院发生的医疗费实行“协议管理、定额考核、弹性结算”。其间，杭州市机关事业单位退休人员门诊实行自由就诊管理，两类人群年人均门诊医疗费差异悬殊。以2003年为例，企业、机关事业单位退休人员年人均门诊医疗费分别为1250元、3560元。

（2）定点两家门诊医疗阶段

2005-2007年，退休人员可在市劳动保障行政部门确定的门诊约定医疗机构中,选择两家作为本人的门诊约定医疗机构,其中1家必须是社区卫生服务机构,并可根据本人意愿按月调整门诊约定医疗机构。医保部门对约定医院发生的医疗费实行“协议管理、定额考核、弹性结算”。其间，杭州市机关事业单位退休人员门诊实行自由就诊管理，两类人群年人均门诊医疗费差异悬殊。以2005年为例，企业、机关事业单位退休人员年人均门诊医疗费分别为1800元、4800元。

表2 城居医保门诊统筹

表3 新农合门诊统筹

2.门诊定点放开阶段

2008年起，所有人群门诊统筹实行自由就诊，医保部门对定点医院发生的医疗费实行项目付费。企业退休人员年人均门诊医疗费4200元，接近杭州市机关事业单位退休人员。

三、门诊统筹实践体会

（一）门诊统筹有其现实意义

我国正处于并将长期处于社会主义初级阶段，经济和社会发展水平不高。因此，基本医疗保险的保障重点应该是住院医疗费。同时，普通门诊治疗的大多是常见病、多发病，费用发生水平相对较低，对患者所造成的经济负担不是太大，因此可以不考虑普通门诊医疗费。但杭州市以为，从制度层面来看，仅解决住院医疗费而不解决门诊医疗费的保障问题，并不是一个完整的医疗保障制度。同时，大病住院发病率总体不高，使得该制度缺乏吸引力。另外，从医疗费的产生水平来看，许多门诊治疗的疾病，如恶性肿瘤的门诊治疗，器官移植后的抗排异治疗，其产生的医疗费亦十分高昂，因此有必要在大病住院统筹的基础上建立门诊医疗保障制度。

从实际情况看，门诊医疗保障政策确实有很大的吸引力。如2008年，杭州市城镇居民医保推出门诊保障，老年居民参保人数比2007年度净增21%，少儿净增31%。

（二）合理控制门诊医疗费增长，关键在于管理

据统计，门诊医疗费大约占整个社会医疗费的60%以上。由于门诊疾病复杂，患者就医随意性大，医疗服务信息不对称情况更容易发生。因此，加强门诊医疗管理显得尤为重要。杭州市门诊医疗管理办法的几次调整所带来的医疗费变化也印证了这个观点。从实践来看，只要能对参保人员实行定点医疗管理，门诊医疗费控制就有抓手。定点管理好过于放开管理，一家定点效果胜于两家定点。定点一家管理的退休人员基本是自由就诊的同类人员医疗费的1/3。而从定点一家放开到两家，门诊医疗费增幅为44.0%，从定点两家到自由就诊，门诊医疗费的增长幅度则高达133.3%。

（三）积极创造定点管理条件

1.退休人员定点一家时，其选择社区卫生服务机构的人数达30%，虽低于三级医疗机构（48%），但已比较稳定，且主要是慢性病患者。这表明，随着当前杭州市社区卫生服务机构基本医疗服务能力的加强，居民对社区卫生服务机构医疗水平的信任度也在逐渐提升，特别是对慢性病人来说，定点医疗已具备一定的基础条件。

2.定点一家时，退休人员年人均门诊医疗费远低于定点两家时退休人员的年人均医疗费，社区卫生服务机构的均次费用低于二、三级医疗机构。这表明，社区卫生服务机构是门诊统筹的最佳定点机构，如能充分考虑社区就诊患者的医疗需求，合理设置定额标准，社区卫生服务机构完全可以做到既控制好费用，又能做好基本医疗服务。

3.在放弃“硬性”定点管理的情况下，还是要努力创造“软性”定点管理条件。杭州市虽在2008年放弃了职工医保、城镇居民医保门诊的定点管理，但在新农合门诊管理上，还是在积极探索定点管理，对新农合参保人员自愿选择定点在居住地所在社区卫生服务机构就诊的，可在按规定实行“双向”转诊的同时，对其门诊医疗不设起付标准，使得超过50%的新农合参合人员选择社区卫生服务机构作为门诊定点医疗机构。

四、完善医保付费制度，利用医疗保险基金资源做好门诊统筹工作

（一）要把医疗保险基金作为引导参保人员合理就医、规范医疗服务行为的资源

医保部门的注意力一直放在医保基金监管、维护参保人员利益上。这无疑是正确的，但并不全面，医保部门还应该是促进卫生资源的合理配置者，通过发挥医保基金这个资源杠杆的作用，引导参保人员合理就医，调节医疗服务的提供力度，平衡不同等级医疗机构的资源配置。杭州市通过拉开不同等级医疗机构统筹基金的支付比例，放开医疗机构处方用药的等级限制，使得社区卫生服务机构能够留住患者、吸引患者，从而有条件规范医疗机构服务行为，合理控制医疗费的增幅。这里之所以一再强调政策要向社区医疗卫生服务机构倾斜，因为社区卫生服务机构是实施门诊统筹的重要基础之一，如果这个平台不健全，参保人员都跑到二、三级医院看门诊，结果肯定堪忧。

（二）积极探索医保付费方式改革

付费方式是支付制度的核心内容。我国目前的医保付费制度总体上存在着方式滞后、过于分散、效率低下等诸多问题。正在围绕变付费者为谈判团购者、变后付制为预付制为主的复合式支付方式、变分散支付为相对集中统一支付的目标进行改革探索。门诊统筹要与支付制度改革有机结合起来，利用科学的支付制度特别是付费方式促进门诊统筹。

2009年底出台的《杭州市基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》，将原按项目结算逐步过渡到以绩效为基础的总额预付制。以建立机制、规范行为、合理利用为目标，以控制费用上涨的增量为抓手，逐步引入控制成本的激励机制，引导医疗机构合理规范医生临床行为，鼓励医生引导病人合理利用医疗服务，按服务或疾病类别设计适宜的结算方式，区别对待不同级别、不同性质的医疗机构，建立激励机制，奖优罚劣。相信杭州的探索能够在发挥医保基金保障基本、调节运行、平衡利益、促进发展四大功能，特别是在促进基本医疗保险制度的持续发展和医疗卫生事业的健康发展上发挥更大的作用。

（作者单位：杭州市医疗保险管理服务局）

方少华：谈判不能囿于药品价格

建立三方谈判机制，无论在理论界还是在具体的实践中，都觉得难度很大，主要有四难。一难，难在找谁谈。和谁谈，乍一看是谈判对象问题，其实质是谈判机制目标的取向问题。一个医保统筹地区有医疗机构少则几十家、多则几百家，有药品供应商数百家甚至上千家，怎么谈？对象不确定。医保目录内的医药价格的定价权归属于国家发改委价格主管部门。医疗服务和药品的定价权不在医院和药品供应商手上，医保经办机构找他们谈，有何用？二难，难在谁愿意和你谈。一种机制的建立，只有对参与各方都有好处，做到利益均衡，机制才有内在活力。建立谈判机制的关键，是注入内在的活力，发挥机制的内在正向激励作用，变拉人来谈为别人主动愿意来谈。三难，难在谈什么。医保经办机构不能陷入价格谈判的泥潭。即使医药价格谈下来了，医疗费用总额也不见得就一定会下降。价格是费用构成的一个因素，费用构成中还有个重要的变量是医疗服务和药品的数量。所以量的谈判是一个重点内容，这主要靠运用结算方式的组合拳来控制。四难，难在怎么谈。一种思路是医保经办机构参与药品招标环节。我们知道，卫生行政部门下属负责药品招标的机构，与医院之间属于兄弟单位，同属于卫生部门。如此的招标工作本身很难保证客观公正性，至少程序上让人不放心。

——浙江省医保中心方少华认为，三方谈判机制如果只局限于医药价格上，那么这种谈判是没有出路的。医保经办机构要从分散、单项的谈判，逐步过渡到总体预算控制上来，把结算方式作为与医疗机构谈判的内容。从价量管制的理念转变成制度激励的理念。这样的谈判机制，才是科学合理、行之有效和具有长久生命力的。