门诊统筹是医疗保险的必然要求

于广军 杨 丽

（上海申康医院发展中心 上海 200041）

门诊统筹是门诊医疗保险的一种实现形式，将参保人员的普通门诊费用纳入医保报销，由统筹基金和个人共同负担普通门诊费用。

我国城镇职工基本医保制度、新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）在建立之初，门诊补偿方式分别采用的是个人账户和家庭账户。2007年开展城镇居民基本医保试点时，提出了门诊医疗费用统筹的形式。随后，开始了三项基本医疗保险门诊统筹试点的实践探索。关于门诊统筹有两方面的争论，一是要不要建立门诊医疗保险；二是门诊医疗保险的具体实现形式是采用账户管理方式还是统筹方式。从提高医疗保障水平和公平性角度来看，建立门诊医疗保险势在必行，具体建立时机，取决于当地的社会经济发展水平和医疗保险管理条件。从门诊医疗保险的具体实现形式看，相对于账户管理方式而言，建立门诊统筹制度是社会医疗保险的必然要求，应该积极稳妥地向前推进。

一、从筹资角度，门诊统筹制度体现了社会保险互助共济的要求，有利于提高社保资金使用效率，降低筹资水平

与商业保险相比，社会保险有三个特点：一是强制性；二是共济性；三是公平性。建立医疗保险门诊统筹制度有利于发挥医疗保险风险共担的作用，可以体现医疗保险互助共济的“大数法则”，有利于在一定社会范围内实现医疗保险基金的统筹，均衡医疗费用负担，分散医疗风险，实现社会公平。与账户管理形式相比，医疗保险的筹资比例更低，有利于降低参保者的缴费负担，提高参保率。而个人账户和家庭账户的风险分担作用则较为有限。设立个人账户使部分医疗保险基金固化到单个私人账户中,因无法互济而不能有效横向分散医疗费用风险。一方面，患病风险低的人群，其个人账户资金沉积；另一方面，发生大病或患病风险高的人群，其个人账户资金不足， 使得统筹基金当前的支付能力下降, 降低了整个医疗保险基金的使用效率。

二、从支付角度，门诊统筹制度提高了社会保险的公平性，有利于提高社会保险的吸引力，并减少因病致贫问题的发生

个人医疗账户制度主要由患者的个人账户支付全部门诊费用、起付线以下的自付费用、统筹基金中的个人自付费用和封顶线以上的费用。同时，个人账户积累作用有限。大多数采取“板块式”支付方式的地区,参保人员的医疗费用在超过个人账户后出现个人账户支空情况,特别是对绝大多数年老并有慢性疾病的人来说, 个人账户基本上不够用。建立医疗保险门诊统筹制度，参保人员的普通门诊费用可由统筹基金和个人共同负担。从患者个人来说，部分医疗费用由社会统筹支付，待遇公平性和个人抗风险能力大为增强，有利于缓解因为慢性病导致的因病致贫问题。

三、从服务利用角度，建立医疗保险门诊统筹制度有利于发挥社会保险对医疗服务的调节作用，优化服务，促进早防早治

医疗保险制度对医疗服务的利用有较强的杠杆调节作用。实行门诊统筹可以在以下三个方面更好地调节医疗服务利用，优化医疗服务。一是有利于促进门诊与住院服务的衔接，在医学中一些疾病的治疗是在门诊还是住院并非泾渭分明，很多地方因为只保住院不保门诊，导致一些本来应该在门诊治疗的疾病拖到住院进行治疗，浪费了医疗资源。二是有利于促进早防早治，减少小病拖延成大病情况的发生。三是有利于促进门诊服务重心下移，发展基层医疗服务。可以利用医疗保险的定点就医政策和报销比例的等级差别，引导患者到社区卫生服务中心就诊，促进基本医疗卫生服务的利用。

四、从费用控制角度，建立医疗保险门诊统筹制度有利于发挥社会保险的集团购买优势和第三方监管作用，减少医疗浪费

个人账户对费用的约束作用主要是针对需方，难以约束医疗供方的诱导需求。由于医患双方之间存在着严重的信息不对称，医疗费用的控制重点应该在于约束供方。同时，个人账户增强了需方自由选择的权利, 也一定程度上增加了对供方和需方进行费用控制的难度。建立门诊统筹制度，门诊统筹基金将在医疗机构门诊收入中占一定比重，有利于医保机构发挥集团购买优势，采取综合措施加强对医疗机构门诊费用控制，从而控制医疗浪费。目前试点城市多采取定点医疗机构、实施总额预付和信息监管等方式加强费用控制，已取得一定效果。

五、从运作管理角度，医疗保险门诊统筹制度对需方管理和供方管理的要求增加，对管理的专业性和科学性要求更高

门诊面广量大、医疗需求弹性大，是患者道德危害和供方诱导需求的重灾区，这也是一些人认为不适合推行门诊医疗保险的主要理由之一。建立医疗保险门诊统筹制度，对需方的待遇支付与个人的缴费脱钩，与账户管理方式相比，待遇管理更加简单。但同时，对需方的约束能力相对减弱。为保障基金平衡运行，需要加强对供需双方的引导、监管和约束。一是做好就医管理，抓住定点医院这个载体，执行严格定点管理和就医转诊制度，这是门诊统筹管理的基础。二是设计好合理的需方分担方式，尤其是恰当的自付比例，增强患者的费用意识，减少道德危害的发生。但是，简单地照搬住院的起付线和封顶线的方式是不可取的。三是综合运用目录管理，设好支付范围的边界，加强用药和检验检查管理。四是推进支付方式的改革，抓住费用控制的龙头，在总额预付的基础上，逐步推行按人头付费。五是开展疾病管理，提高管理的科学性和专业性。针对当地的主要慢性病开展疾病管理，根据管理绩效进行支付，如对糖尿病人根据血糖控制率和并发症发生率情况支付费用。六是加强信息系统建设，抓好管理的技术支撑。掌握患者的就医信息、医疗费用和行为信息，有重点地实施监管。

[1]张开金,王敏,姜丽等. 构建门诊统筹管理个人账户利用与社区服务结合的必要性和重要性[J]. 中国全科医学,2009,12(4)：532-535

[2]魏哲铭，胡登兵，刑莉. 新型农村合作医疗门诊统筹制度研究综述[J]. 理论导刊，2010(2):102-104

[3]林枫. 论医疗保险个人帐户[J]. 中国卫生经济, 2004, 23(4):30-33

[4]李跃平, 黄子杰, 陈文宾. 城镇职工基本医疗保险个人账户的公平性与效率分析[J] .中国全科医学, 2008, 11(3):402-404