多元与自治：德国社会医疗保险体系的组织特征

文/彭宅文

多元与自治：德国社会医疗保险体系的组织特征

文/彭宅文

立了社会医疗保险制度。其所采用的自治性、多元保险人的组织结构是社会医疗保险体系和管理运行机制的基础，它不仅影响了德国其他社会保险项目的组织结构设计，还通过政策扩散效应对其他国家社会医疗保险制度的建设和发展产生了重要的影响。

社会自治，意味着医疗保险的运营和管理不是由政府行政机关执行，而由医疗保险基金机构（及其协会）进行自主管理，政府仅仅扮演规制者和监督者的角色。多元保险人，则与单一保险人相对，意味着同一地区存在多个医疗保险基金可供参保者自愿选择。自治性、多元保险人组织结构是“民主与参与”、“分权与自治”、“多元与竞争”等政策设计取向的综合产物，而且多元保险人的组织结构与社会自治管理的组织原则相辅相成。

一、多元保险人组织结构：特征与发展脉络

德国社会医疗保险的多元保险人组织结构允许设立多元并立的医疗保险机构。

1883年社会医疗保险制度建立之初，存在地区、企业、手工业、营建业、海事、矿业、县市以及自

德国在其工业化过程中，最早创愿补充性医疗保险基金等八大类别的医疗保险基金。1911年帝国保险法的颁布，将营建业医疗保险基金与县市医疗保险基金分别合并至企业医疗保险基金与地区医疗保险基金中。同时，伴随社会医疗保险扩面到农民，农业医疗保险基金成立。目前，这七种类型的医疗保险基金分散于各地并各有其独立的机构设置，供不同职业的劳动者缴费投保。

除自愿补充性医疗保险基金之外，其它六类医疗保险基金均是依据一定的区域、职业（行业）的标准设立。1885年，德国全国医疗保险基金机构一共有18942个，1902年更是多达23214个。随后，由于同类医疗保险基金组织自然的兼并、整合以及公共政策的干预和调整，医疗保险基金机构的个数不断减少。截止到2002年，共有355家医疗保险基金机构。

德国多元保险人组织结构特征是不断发展演进的。在制度建立的早期，多元保险人组织结构是封闭性的，各种类别的医疗保险基金有其法定的参保对象范围，且不允许个人自由选择。这种封闭、多元的组织结构显然不会有效地激励医疗保险基金组织之间的竞争，并且由于基金数量庞大，增加了制度体系的协调和运行成本。这一弊病随着医疗保险制度的运行而不断诱致制度体系作出相应的调整。

1.从个别医疗保险基金组织为中心的组织运行机制开始向以医疗保险基金组织协会为中心发展。

2.从封闭、分立的医疗保险组织体系向开放、多元、竞争发展。

在封闭的多元保险人组织结构下，被保险人依其职业、身份 (劳工或职员)、所隶属之企业以及收入的不同而归属不同的法定参保机构。这与疾病风险的随机分布相悖，进而导致不同的医疗保险基金之间的风险结构差距较大。比如，地区医疗保险基金的参保者中，劳动、低收入者、失业者、退休者等收入低、疾病风险高的群体较多，这导致地区医疗保险基金需要提高费率水平才能够保证与其他医疗保险基金相当的保障水平，而提高费率水平又会增加整个医疗保险体系费率差的水平。费率差正是医疗保险体系社会互济水平降低的体现。为了降低不同医疗保险基金之间的费率差水平，提高整个制度的互济性，1992年12月21日的《医疗保险结构改革法》将封闭、分立的医疗保险组织结构更改为开放、多元与竞争的组织结构。

具体而言，自1996年起，《医疗保险结构改革法》赋予被保险人参保上的自由选择权，被保险人能够自由选择医疗保险基金机构参保，而医疗保险基金机构不得拒绝。这种自愿参保机制使得各医疗保险基金机构必须以其产品和服务绩效来争取更多的被保险人参保。当然，多元、自治体系的开放同样也会产生风险过于集中的情形，或者由于各社会医疗保险基金的风险选择行为而使得风险较高、经济弱势群体的医疗保障遭遇不利。为此，《医疗保险结构改革法》同步推行了跨医疗保险基金类别的风险结构平衡机制，以为保险人之间的竞争提供公平的环境。

多元保险人的组织结构设计，有利于增加民众的自由选择，满足具有不同财务负担能力和保险偏好的参保人的需要。参保人可以基于其能力和需要而选择适合的保险人。并且，多元保险人组织结构的开放性，可以通过参保群体的自由选择而激励各个保险人之间的竞争，而保险人之间的竞争会通过其医疗费用支付机制而有效地促进医疗服务提供机构之间的竞争，并有效地管控医疗服务机构的医疗行为。

二、自治管理：根源及其制度设计

与多元保险人组织结构紧密相关的是各医疗保险基金的自治管理。如果没有有效的自治管理机制，保险人就没有相应的行为能力和作为空间来制定满足其特定参保群体需要的医疗保险政策，而无法有效地开展竞争。

自治管理，意味着虽然政府通过立法确立了其向国民提供基本医疗保障的责任，但是医疗保险的具体运行和管理并不是有政府的行政机关来执行，而是由各医疗保险基金机构以及协会来管理。

德国社会保险多元保险人的组织结构和社会自治传统有着深刻的经济社会原因。1881年，德皇发表的社会保险诏书就强调了社会保险的社会自治原则，而这种社会自治原则归根于德国的社会团结传统。作为一种组织原则，自治在德国经济社会体系中广泛地存在。社会医疗保险采取自治管理的组织原则，是社会保险制度镶嵌在经济社会结构中的一个表现。

在德国的社会医疗保险立法之前，德国社会已经存在互助合作性质的保险组织，如矿业保险机构、手工业者医疗保险机构以及自由的（健康保险）互助团体。尽管是自愿性的互助保险，但是其所遵循的自治传统，为后续的社会医疗保险立法提供了一定的基础。1883年，标志德国社会医疗保险制度创立的《劳工疾病保险法》在医疗保险的组织设计上就延续了之前自治管理的传统。

社会医疗保险基金的自治管理既需要被保险人与雇主的参与，又要求机构本身保持其独立性。这就需要医疗保险基金具备完善的治理结构。1996年前，德国的医疗保险基金是由代表大会、理事会以及业务执行人组成的治理机构。其中前二者为自治机关，后者为执行机构。自1996年开始，地区、企业、手工业及自愿补充性医疗保险基金根据《医疗保险结构改革法》的规定对组织架构进行了结构性变革，变双元自治为单元自治。具体而言，将“代表大会”和“理事会”合并为“行政委员会”，作为唯一的自治机关，掌管医疗保险业务的规划与决策；废止“业务执行机构”，改由“理事会”专职负责医疗保险基金的管理和执行工作。在这种治理结构下，行政委员会是各医疗保险基金的决策机构，其按照均等原则由被保险人和雇主通过直接选举的方式各选出一半席位的代表组成。由于拥有自治权，行政委员会可以在法律的授权范围内，制定具体的自治章程。作为对行政委员会负责的机构，理事会的成员由行政委员会选任及罢免。而被保险人和雇主则通过选举权利的行使来决定医疗保险基金决策机构的人事任命，进而影响基金管理的取向与原则。

医疗保险的自治管理，实际上是政府向社会组织的一种分权。相对于国家行政机关而言，医疗保险的自治管理使其更加接近被保险人，进而更能够获得参保对象的参保能力、保障需求以及就医行为等信息，有利于提高管理和服务的有效性。同时，自治管理所具有的灵活性相对于易于僵化的法制体系而言能够更好地因应人口老龄化、疾病模式转型以及科技发展等对医疗保险制度的挑战。

德国自治性、多元保险人组织结构有利于发挥雇主与被保险人在社会保险事务方面的“民主参与”和“协商合作”，这是德国社会自治的历史文化传统使然，更是“社会自治”有效性的源泉。而政府在公共事务，尤其是社会保险事务上向社会保险自治团体的“分权”是“社会自治”的制度前提。这种“自治”使得多元保险人体系下的医疗保险基金具有“竞争”的动力和能力。而在政府监督和规制下，合理的“竞争”则是控制医疗费用、提高医疗服务质量的关键。

（作者单位：中山大学政治与公共事务管理学院）