熊先军：医疗保险门诊统筹该保什么

熊先军：医疗保险门诊统筹该保什么

门诊风险到底“险”在何处？有人云：小病不治，拖成大病，是以为险。初看起来，似乎蛮有道理。但仔细追究，却还有探讨之处。为什么人们要小病不治？谁应当承担治疗小病的责任？为什么“小病不治，拖成大病”，就一定要小病要保？一定是“小病不保，拖成大病”？通过对人们到门诊的就医动机、门诊过程以及门诊的结局进行分析，判定门诊之风险有一个原则，即：属于病人可自主行为的情况，可以不保，属于被动行为的应当保。具体有二：一是医生在给出诊断和治疗建议之前，不良信息可能对人们的健康和生命有损害之险。医疗保险应当保医生为了明确诊断和给出治疗建议的检查费用和劳务费用；二是对长期慢性病人的医药费风险医疗保险应予适当的保障。为此，对于门诊统筹，应当医、药分别保，重点是保看病，可以低门槛，高报销比例，让人人能看得起病；其次是吃药，保门诊慢性病的高药费风险，门诊药费要高门槛，高报销比例，使慢性病不拖成大病。

——中国医疗保险研究会秘书长熊先军在搜狐博客中撰文认为，医疗保险门诊统筹保障范围应有选择，属于病人可自主行为的情况，可以不保，属于被动行为的应当保。

张晓：制度管理需要成体系的法律法规

从“一手托两家”的管理模式来看，其具有明显的管理式医疗模式的特征，即财务与服务的整合，是国外比较推崇的医疗保障管理方式。新农合目前在制度所覆盖的人群、保障的水平、保障的公平、居民满意度等制度标志性指标来看，是较有成效的，解决了广大农村居民的基本医疗保障问题。但是，随着医疗保障制度的纵深发展，围绕公平与效率目标的各种制度相互间的整合将是关键。近期而言，制度不需要割裂，但管理需要监督和评价，而这需要成体系的法律法规制度保障，以及科学、公正、合理的监督机制，这才是我们目前制度建设和运行管理亟待解决的主要问题。

——针对1月12日卫生部发言人邓海华陈述的新农合“一手托两家”的管理模式，东南大学副教授张晓认为，目前我国的医疗保障制度必须回答制度顶层构架和制度间的不平衡问题，即制度的顶层设计、政策的近中远期目标、不同制度的平衡和保障的公平性安排等问题。