医疗待遇水平不公平事出有因

陈仰东

（大连理工大学 大连 116024）

医疗待遇水平的不公平感主要来自两个方面，一是有病不能及时接受恰当治疗，不能做到按需就医；二是没有缴费能力，不能参保，突出反映在困难群体的医疗需求得不到满足，即使缴费参保了，医疗费用负担仍然太重，不能体现按能力付费就医。近几年情况有了明显转变。城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗三项制度构成一张巨大的保护网，给90%以上参保的城

乡居民提供不同水平的医疗服务，全民医保正在向我们走来。从制度覆盖角度而言，中国医疗卫生不公平的诟病正在逐渐成为历史。但从患者个人实际享受到的医疗待遇水平而言，不同身份、不同地区、不同收入的人接受不同水平的基本医疗，不公平的现象仍然明显存在。以住院制度报销率为例，城镇职工80%左右，城镇居民50%左右，而新农合仅为30%～40%。有慢性病的患者门诊个人负担还很重。起点公平有了开端，过程公平和结果公平的路还很长。

公平理论是美国行为科学家斯塔西.亚当斯率先提出的一种社会比较理论。公平不公平很大程度上取决于个人感受。以助学金发放为例，有人认为按困难程度发给助学金公平，有人认为按学习成绩发给奖学金公平，还有人认为平均分配才算公平。判断标准不同，结论会不同。世界卫生组织官员认为，公平的医疗服务应使患者以负担得起的价格得到恰当的医疗服务，根据病情接受治疗而不是根据自己手中的钞票。我国城乡医疗待遇水平的不公平是制度不公平性在医疗待遇水平方面的反映，其中既有价格过高、“物不所值”实际待遇水平下降问题，更有患者需求的治疗不能得到及时满足的问题，反映在社会表象上是看病贵、看病难、看不起或干脆不去看。而造成医疗待遇水平不公平的原因是复杂的，除了我国总体发展水平还不高之外，既有体制、制度方面的原因，又有管理、机制和政策方面的原因。

一、城乡分割是造成医疗待遇水平不公平的体制原因

我国长期实行城乡二元分割体制，医疗保障几乎是城镇职工的专利。医疗卫生资源的80%集中在大中城市特别是特大城市，广大农村缺医少药，严重制约了农村居民医疗待遇水平的提高。近几年政府开始打破城乡樊篱束缚，加大对农村医疗卫生的投入，但基本格局不是短期内能够扭转的。在缺医少药的农村，患者不可能获得与城镇相同相近的医疗待遇，在近临大中城市的农村情况好些，在远离大中城市的偏僻农村这种差别更加明显。建立了新农合，患者个人负担有所减轻，但在就医大环境没有根本改变之前，医疗待遇水平的不公平还将存在。三项医保制度中农村居民的报销比例最低，之所以如此，从根本上说，还是城乡二元分割体制下的制度安排，只有在城乡完全一体化之后才可望医疗待遇水平也趋于一体化。待遇水平的差别不仅体现在个人费用负担轻重，而且体现在医疗服务效果优劣，从这一角度评析，城乡待遇水平相差甚远，这也是为什么北京、上海大医院就医集中的原因。

二、医保制度多元化是造成医疗待遇水平不公平的制度原因

以职业人群为参保对象的城镇职工基本医疗保险制度、以城镇居民为参保对象的城镇居民医疗保险制度和以农村居民为参保对象的新农合，三个医疗保险制度虽然都是基本医保制度，都是政府主导，性质功能基本一致，但筹资水平和提供给参保人的医疗待遇水平却有很大差别。同一地区，城镇职工筹资水平最高，城镇居民次之，农村居民最低。待遇水平也是如此。城镇职工实行统账结合，建有个人账户，门诊小病用个人账户支付。城镇居民和农村居民实行的是大病统筹，在门诊治疗的常见病、多发病大多需要自己负担。即使同样住院，报销比例、起付线、封顶线也有很大区别。这是因为三个彼此独立的制度是针对不同人群设计的，主要考量的是制度内部的基金平衡和内部待遇水平的公平，而不是不同制度之间待遇水平的相对公平。因此，缺乏不同制度之间的互相衔接，缺乏不同待遇水平之间的统筹协调。在城镇职工医保制度中，也存在碎片化倾向。异地就医结算麻烦的一个重要原因，就是就医地与参保地待遇水平的不同。同时，个人账户的设立，强调权利义务关系对应，把待遇与缴费挂钩，高收入享受较高待遇，低收入享受较低待遇，一定程度上也削弱了互剂性和公平性。

三、低层次统筹是造成医疗待遇水平不公平的管理原因

在同一统筹层次内，医疗待遇水平基本上是公平的，因为统筹层次较高就可以在较大规摸上保持医疗待遇水平的一致性。但是，目前统筹层次都较低，城镇职工医保也未都达到地市级，新农合大都停留在县级。在现行财政体制下，低层次统筹阻碍了贫富调剂和财政转移支付的力度，发达地区筹资水平高，地方财政有较强支撑能力，欠发达地区尤其是贫困地区筹资水平较低，政府的财力又非常有限。不同的实力，反映在医疗待遇水平上的差别必然是巨大的，神木县就是很好的例证。一方面，医疗待遇水平与发展水平相适应，有其合理的一面；另一方面，国民的基本医疗服务属于公共品、准公共品，不应该完全由地域发展水平决定。国家应当通过转移支付手段支持欠发达地区，使地区之间医疗待遇水平的差别保持在合理的恰当的差距内。提高统筹层次也可以看作发达地区隐性向欠发达地区转移支付的一种途径，由于统筹层次低，失去了通过调剂实现更大范围公平待遇的可能。神木县较高的医疗待遇水平形成与临近县区的明显差别，是与县级统筹层次关联的。如果实现地市级统筹乃至省级统筹，神木县与临近县区的待遇水平肯定会更趋向合理和公平。

四、政府主导不力是造成医疗待遇水平不公平的机制原因

基本医疗保险的提供应该实行政府主导原则，这是医疗服务这一特殊公共品决定的。依赖市场机制固然微观效率较高，但却存在公平性严重不足的弊端。美国新医改法案证明，完全依赖市场机制很难实现公平的全民医保。中国医疗卫生体制改革走过的过度市场化弯路也使公平性跌到了世界倒数第四的排名。新的医改方案坚持政府主导原则，加大财政投入，启动新农合和城镇居民医保两项新制度，并决定财政补贴今年提高至120元，使公平性有了很大改变。但是，政府主导力度仍明显不够，新农合、城镇居民的保障水平偏低，与城镇职工相比，参合农民和参保城镇居民的负担仍然较重。要改变这种状况，财政支持力度必须进一步加大。一方面，通过提高筹资水平，提高住院报销比例和封顶线，扩大门诊统筹范围，切实减轻患者负担，缩小与城镇职工医保制度的差距；另一方面，加大对公立医疗机构改革的支持，彻底改变以药养医，回归公益性，提高医疗效率和效果，使患者接受合理治疗。同时加强初级公共卫生机构建设，提高医疗的可及性。加强对医疗保障领域的监管，使医疗资源再分配更好地体现公平导向。总之，只有继续发挥政府主导机制作用，才能弥补市场失灵造成的不公平缺失。

五、弱者优先原则贯彻不到位是造成医疗待遇水平不公平的政策原因

为弱者提供的社会保障待遇水平是衡量制度公平正义共享价值观的客观标志。虽然国家财政和地方财政都在入口处给新农合和城镇医保制度以补贴，鼓励参保，但低收入人群、困难群体的参保率仍然较低。从宏观分析，不足10%未参保人群主要是困难群体，而这些人往往处于弱势地位，更需要获得医疗保障，各地正从解决破产企业退休人员医疗保险问题入手，逐步落实弱者优先原则。但贯彻不到位，使许多问题沉淀下来。特别是像关闭破产企业这一类由于体制性原因造成的弱势群体，应该优先作出妥善安排。否则，既影响扩面又造成医疗待遇水平的不公平。社会反映强烈，与弱者优先原则贯彻不到位有关。社会医疗救助是落实弱者优先原则，解决困难人群医疗保障的一项重要的基础性制度。世界各国普遍作为保底制度而单独设立，但我国将社会医疗救助放在社会救助一揽子计划内，并分别由不同部门实施，降低了制度的有效性，使困难弱势群体不能及时得到基本医疗帮助，按需就医和按能力缴费在困难弱势群体身上没有得到充分体现，该治疗的不能及时治疗，或因为缴不起费被排斥在医保体系之外。

公平性是个永无休止的理论话题。中国现实医疗待遇水平的不公平是发展中的不公平，在没有医疗保障的情况下，主要矛盾在建立制度，使人人都有医疗保障。在建立了医疗保障制度后，主要矛盾转向提高水平、统一制度和实现公平。而目标的实现既依赖于经济发展水平，也依赖于公共政策导向和科学公平观的确立。美国是世界最富的国家，美国基本医疗保障又是不公平性突出的国家。可见，富裕与公平不能画等号。与美国比，中国离公平更近。笔者相信，随着统筹城乡居民社会保障国家目标的确立，注定会把公平医保和全民医保一起定格在不远的未来。

【1】郑功成.中国社会保障改革与发展战略（M），人民出版社，2008，（10）：25

【2】胡晓义.走向和谐：中国社会保障发展60年（M）北京，中国劳动社会保障出版社，2009,9

冬季不妨吃点“黑”

黑豆是大豆的一个重要品种，其蛋白质含量为49.8%，居众豆之首，还含有18种氨基酸。黑豆的不饱和脂肪酸含量达80%，吸收率高达95%以上，除能满足人体对脂肪的需要外，还有降低血中胆固醇的作用。

中医认为，黑豆性味甘温，无毒，归心、脾、肾经，有补肾滋阴、补血明目、除湿利水的功效，可辅助治疗肾虚腰疼、血虚目睹、腹胀水肿、自汗盗汗等。

现代营养学认为，冬季膳食一般应含有较多的蛋白质、碳水化合物等。而黑豆恰恰具备了这些特点，因此冬季很适合吃黑豆粥。

黑豆雪梨汤 取黑豆30克，雪梨1～2个。将雪梨洗净切片，黑豆洗净，把二者放入锅中，加适量水，先用旺火煮开后，转小火炖至烂熟。每日食用两次，连用1个月。此方对由肺肾阴虚引起的须发早白、皮肤粗糙有一定功效。

黑豆活血粥 取黑豆、粳米各100克，苏木15克，鸡血藤30克，元胡粉5克，红糖适量。先将黑豆洗净，放入锅内，加适量水，煮至五成熟。另将苏木、鸡血藤加水煎煮40分钟，滤去药渣。把药液与黑豆再同时煮，至八成熟时，放入粳米、元胡粉及适量清水，煮至熟烂，加红糖搅拌均匀即可。此方有补肾活血、通络止痛之功效，适用于气滞血淤型血管性头痛者食用。