静脉溶栓治疗急性心肌梗死的体会

王书海

急性心肌梗死(acutemyocardial in farction,AMI)是临床内科中较危重的心血管疾病[1]。很多世界级的研究中心证明,早期的A MI静脉溶栓治疗可以明显改善患者的预后,可以降低 10%～12%的死亡率,因此,静脉溶栓治疗已经成为A MI急症治疗的主要手段之一。本院 2009年 1月至 2010年1月收治的 35例AMI患者进行的静脉溶栓治疗的情况如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究的 35例患者均符合 WHO关于A MI诊断标准和溶栓指征[2]。男 29例,女 6例,年龄 37～80岁;梗死部位位于前壁 10例,前间壁 6例,下壁 2例,下间壁7例,下壁 +右室 5例,下壁 +右室 +后壁 5例,患者都存在不同程度的胸痛;有 20例在发病2h内进行溶栓治疗,9例 2～6 h内,5例 6～ 12 h内,1例 ＞12 h。

1.2 治疗方法 对于心肌梗死发病患者首先应予以常规治疗,如吸氧、心电监护和一般的处理措施,在确定为溶栓后,应立即行血常规、血小板、出凝血时间、尿常规、心肌酶谱等检查[3]。及时做好抢救准备,可不用等待化验结果,立刻开展静脉溶栓治疗,使用尿激酶 100～150万 U,再加入 0.9%氯化钠注射液 100 ml静脉点滴,预计在 30 mi n滴完,溶栓前,应给患者服用嚼服肠溶阿斯匹林片 300 mg,同时静脉点滴硝酸甘油或抗心律失常药物。

1.3 溶栓成功的指标 当心电图抬高的S T段溶栓后2h内下降≥50%;胸痛在溶栓后2 h内基本消失;出现再注灌性心律失常;心肌酶谱峰值于溶栓后 14 h内出现。

2 结果

2 h内溶栓成功 11例,2～6 h溶栓成功 13例,6～12 h溶栓成功 7例,＞12 h溶栓成功 4例。冠状动脉再通共 29例。在溶栓治疗期间,有 3例有皮肤、消化道出血的症状;1例心力衰竭、1例休克;伴有严重心律失常的 2例;死亡 1例。

3 讨论

A MI是心血管临床医学中的较难治愈的治病,一直都是临床治疗的难题,而今,该病的发生率越来越高[4],主要是由冠状动脉粥样硬化的不稳定的粥样斑块破溃、出血和管腔内血栓引起的心肌梗死,因此,治疗的根本就是要尽快回复心肌的血液灌注,帮助恢复心肌动力,预防梗死的扩大。尿激酶没有抗原性,可使纤溶酶原变成纤溶酶,降低血栓内的纤维蛋白;尿激酶可以和血栓纤溶酶原实现较好的结合,溶栓作用强,引起的不良反应小,同时价格低廉,是一种经济型药品,所以,尿激酶是我国目前最常使用的脉溶栓治疗AMI的主要溶栓剂。

3.1 尽早溶栓AMI发病后的心肌坏死主要出现在A MI的4～6 h内,在临床实践中,A MI发病后应及时的开展溶栓治疗,这是保证冠状动脉再通的重点所在,其治疗效果受时间的影响大[5],A MI早期冠状动脉再通,可以快速实现心肌的动力,挽救濒临死亡的心肌,缩小梗死面积,保护患者的生命安全,不但可以改变急性患者的预后,还能缩短长期预后。患者发病后1h溶栓,可有效降低死亡率 51%,病死率也可降低 35%,因此,心肌梗死治疗的黄金时间再病发的1h内。也有研究表示,对已经突发心肌梗死3 h内的患者,溶栓和直接PCI的 30d病死率相似,但在实际操作中,急救系统的延迟会导致转运PCI的难度加大[6],特别是在一些急救系统不完善的偏远地区,溶栓治疗仍是心肌梗死患者开通血管,挽救患者生命的最佳方式,因此,美国心脏病学会关于S T段抬高心肌梗死诊治指南中强调,如果在第一送达的医院无法在90 内也n内直接进行PCI,那么对于不存在溶栓禁忌证的患者可以采取溶栓治疗,在发病3 h内,对无条件接受介入性治疗或延迟性介入性治疗的患者,应选择溶栓治疗,溶栓治疗操作简单,大多数医生都可以完成,并能在农村急症室和救护车上进行,因此,及时的进行溶栓治疗是有益的,因为它对今后的灌注治疗有积极的作用,所以,对AMI患者要做到早诊断、早治疗,争取早期溶栓。

3.2 禁忌证 由于患者以往突发的血性脑卒,在 1年内又发生过缺血性脑卒中或脑血管事件;颅内肿瘤;近期活动性内脏出血[7],入院时情况严重,同时存在难以控制的高血压(＞180/110m mH g)或慢性严重高血压病史;目前,正在使用一些治疗药剂,例如抗凝药或已知有出血倾向;近期(2～4周)有内伤,也包括头部的外伤,由于创伤性心肺复苏或较长时间的心肺复苏(＞10段n);近期(＜3周)有动过大型外科手术;近期(＜2周)在不得被压迫的部位进行大血管行穿刺术。以上所描述的情况都是溶栓治疗的禁忌证,存在以上问题的患者不得进行溶栓治疗。

在临床治疗中,虽然现在的介入性治疗可以实现 93%以上的梗死相关动脉再通,但由于操作技术负责,且治疗费用高,很多基层医院还没有实现普及,所以,大多数AMI患者选择静脉溶栓,该方法操作简单、容易掌握、价格低廉、再通率较高,使闭塞的冠状动脉再通、心肌可以实现再次灌注、缩小心肌梗死的面积,挽救患者的生命。

治疗心肌梗死的关键,还在于掌握溶栓治疗的时间和禁忌证,在一些地处偏远的农村地区,由于医院设施落后,或者离医院距离较远,患者没有得到及时的治疗而失去了溶栓治疗的最佳时机。而事实上,有溶栓治疗适应证的急性心肌梗死患者从发病到溶栓治疗时所间隔的时间越短越好。所以,笔者认为院前及时静脉溶栓治疗急性心肌梗死可以有效的提高溶栓成功率,也是基层医院在开展溶栓治疗心肌梗死的未来新发展。

[1] 叶任高,陆再英.内科学.人民卫生出版社,2006:283.

[2] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2001,29(12):710.

[3] 吴茂林.急性心肌梗死不同时间溶栓治疗的临床观察.心血管康复医学杂志,2005,14(3):233.

[4] 徐泽升,宋志远,马增才,等.急性心肌梗死心肺复苏后急诊冠脉内支架治疗.中国医刊,2005,40(3):45-46.

[5] 邓桂.130例急性心肌梗死静脉溶栓治疗的护理体会.中国现代药物应用,2009,6(3):88-101.

[6] 王静,王铁男,范淑红.急性心肌梗死静脉溶栓治疗体会.中国现代药物应用,2010,06(04):12-23.

[7] 胡燕华.急性心肌梗死静脉溶栓治疗体会.实用医技杂志2010,10(15):41-44.