药师参与肝病专科临床查房的作用与体会

郭仙萍

（浙江省宁波市传染病医院，浙江 宁波 315010）

我院是一家三级乙等传染病专科医院，医院临床药学室成立于2000年，自2005年开始处方点评工作并开展了药师参与临床查房工作。笔者在此将我科临床药师解决的临床典型病例报道如下，为临床安全、合理用药提供参考。

1 参与用药意见

药师参与专科查房，可以充分利用自身对药物作用机制熟悉的优势，理性分析用药过程中遇到的问题。

例1：患者，女，65岁，因“左上腹隐痛1个月”入院，伴背部放射痛、耳鸣、尿色加深，临床诊断为肝硬化、胆管结石、原发性高血压。住院经保肝降酶治疗、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术后15 d，各项指标恢复正常，然患者仍诉耳鸣。患者4年前发现高血压，最高170/110 mm Hg，无明显症状，口服复方卡托普利片1粒、3次/d，血压控制在130/95 mm Hg左右。2年前因干咳明显，心脏彩超示左心室肥厚、室间隔11 mm、后壁9 mm，动态心电图示频发早搏，改用左氨氯地平片5 mg、1次/d联合美托洛尔片治疗高血压，血压一直控制在115/85 mm Hg左右。2月前出现双侧持续耳鸣2 d，后断续发作，约1次/d，每次持续约10 s，听力正常。会诊医师考虑β受体阻滞剂及钙离子拮抗剂说明书均有偶发耳鸣的不良反应记载，建议停左氨氯地平片，试用缬沙坦降压。药师认为，根据β受体阻滞剂及钙离子拮抗剂作用机制，用药初期由于血管扩张过度产生的压力梯度差可能引发椎动脉供血不足或耳动脉一过性痉挛，导致耳鸣发作。但耳鸣、耳聋可在用药初期发生，应和其他药物如氨基苷类与高效利尿剂所致的耳蜗毛细胞毒性区分开。该患者服用左氨氯地平及美托洛尔已逾2年，血压一直控制平稳，且询问患者后得知，其2月前因春节乘坐长途车，途中曾呕吐多次，伴耳胀、头痛。故此次耳鸣发作应首先考虑晕动症，而非两药所致不良反应。鉴于患者心室肥厚，早搏频发且两药控制血压理想，建议暂不改变降压方案。按晕动症治疗，另加服小剂量阿司匹林片后，患者病愈出院。

例2：患者，女，54岁，患肝炎后肝硬化（乙型）失代偿，伴腹腔积液。给予低盐饮食和安体舒通、速尿治疗，控制腹腔积液，因风湿性关节炎复发自服吲哚美辛片。数天后，出现下肢水肿加剧、腹胀、体重增加，体格检查证实大量腹腔积液。医生考虑顽固性腹腔积液，准备予以利尿剂安体舒通200 mg/d及速尿50 mg/d，同时加用托拉塞米20 mg、1次/d静脉滴注治疗。药师认为，肝硬化导致肾脏钠盐潴留，许多患者均需服用利尿剂以促进水钠排泌。非甾体类抗炎药吲哚美辛可抑制肾脏生成前列腺素，而前列腺素是维持肾小球滤过率的关键物质。该患者服用吲哚美辛使前列腺素水平下降，结果肾血流减少，拮抗了利尿剂的作用，导致水钠潴留、腹腔积液增加。停用吲哚美辛后，治疗成功。

2 促进合理、准确使用药物

由于药师的参与，我院药物使用得到了进一步的规范。如长期激素治疗同时予以奥美拉唑胶囊护胃，碳酸钙片补钙，氯化钾片补钾，并监测血糖、血压等成为常识。药师还可以在给药方法上给予临床更专业的帮助。如在一次HIV母婴传播阻断行动中，新生儿需要紧急服用奈韦拉平，按体重以2 mg/（kg·d）计算只要服用1/33片（奈韦拉平片规格为200 mg），医生要求药房用分析天平计量使剂量准确，但分析天平检修不能用。药师建议，因奈韦拉平片可溶于水，且在水中性质稳定故可取1片至凉水中溶解后，抽取1/33液体喂服，使服药剂量准确，且可避免无菌操作不严带来的二次污染。又如一次查房时，发现摆药盘中梭菌活菌胶囊用量是0.8 g，3次/d，口服。该药常规口服用量应该是0.4 g、3次/d。通常情况下，超量服用调节肠道微生态的药物也没有很大的毒性，但是会造成浪费，而且加重了患者的经济负担。经与处方医生沟通，了解到是医生记错药品规格造成的错误。又如，药师在进行不良反应分析时发现，氟喹诺酮类抗菌药物在输液时频发静脉炎，建议减慢滴速后此类不良反应明显减少。药师积极参与用药监护，对临床合理、安全、有效、准确地使用药物起到了良好的作用。

3 发现输液中药物的配伍问题

药师一般对药物理化性质比较熟悉，因此能够发现处方和用药过程中出现的药物配伍问题。

例1：患者，男，50岁，诊断为病毒性肝炎（乙型）、肝硬化、脾亢。药师查房发现其所用丹参酮ⅡA磺酸钠注射液输液皮管内有红色粉末状物质，静置后成红色絮状沉淀。经认真查找原因，发现该患者静脉用药比较复杂，分别为人血白蛋白、多烯磷脂酰胆碱注射液、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液、参麦注射液、法莫替丁及苦参碱葡萄糖稀释液。检查输液瓶内没有红色沉淀，分析应为前后输液混合所致，但护士没有记录具体输液时间，不能确定是与何种药液混合引起。药师认为，多烯磷脂酰胆碱注射液虽然性质不太稳定，在pH＜6.5时很容易发生沉淀反应，但沉淀一般为白色粉末状[1]；与丹参酮ⅡA磺酸钠注射液接触在pH＜5.5时也可产生白色沉淀，但与出现的红色沉淀不符，应予排除；法莫替丁可与丹参酮ⅡA磺酸钠注射液产生红色沉淀。经验证，药师的判断是正确的，且在全院发出通报，丹参酮ⅡA磺酸钠注射液与多烯磷脂酰胆碱注射液和法莫替丁均存在配伍禁忌，且在皮管内混合亦可产生沉淀，为了医疗安全，建议单独应用或两药前后应用时用葡萄糖输液冲洗皮管或者在使用时间上隔开，并建议减少不必要的用药。

例2：多人报道丹参酮ⅡA磺酸钠注射液与氯化钾注射液存在配伍禁忌[2-3]，我院也有护士反映两药配伍禁忌。药师试验后得出结论，丹参酮ⅡA磺酸钠注射液为脂溶性液体，护士用一支针管加药时，当水溶性氯化钾注射液与脂溶性液体混合后不能互溶，产生红色脂溶性液滴，易使人误认为产生了红色絮状沉淀。建议护士用不同针筒抽吸加药，并摇晃使输液混合均匀，可根据临床需要配伍使用。

4 收集不良反应报告，增长药师见识

药师参与查房可以发现、收集药品不良反应实例，为安全用药及时提供信息。

例1：克林霉素超剂量用药致轻度肝功能损害。患者，男，30岁，因感冒发热2 d，伴扁桃体Ⅱ度肿大及其他卡他症状。外院给予克林霉素磷酸酯1.2 g静脉滴注，1次/d，连用5 d。患者第1次输液感脸部发烫、眼圈发红（为组胺释放）但坚持输完，随后擅自改成上下午分别注射1.2 g克林霉素磷酸酯，期间还自服对乙酰氨基酚片（泰诺林）2次，剂量不明，感冒症状缓解。7 d后尿色黄赤，伴发热、乏力、纳差。外院检查中性粒细胞82%，尿胆红质（+++）；次日肝功能报告丙氨酸氨基转移酶479 IU/L，天门冬酸氨基转移酶275 IU/L，血清总胆红素91.8 μmol/L，谷氨酸转肽酶511 IU/L，体温39℃。转我院以“药物性肝炎，轻度”收治入院。克林霉素磷酸酯不良反应较多，主要以过敏反应以及神经肌肉阻滞反应为重。该患者有脂肪肝，原肝功能不详，可能因代谢过慢、血药浓度过高且联合有肝毒性药物对乙酰氨基酚而诱发肝功能损害。

例2：氢氯噻嗪致过敏反应。患者，女，55岁，肝硬化伴腹水，用氢氯噻嗪片50 mg，2次/d口服治疗。1 d后嘴巴周围一圈皮肤红、肿、热、痛、痒，停药后减轻，再用红肿复现。彻底停用氢氯噻嗪片后未再发。

例3：丽珠维三联片致过敏反应，甲泼尼龙抗过敏又致溃疡部位出血。患者，男，38岁，以“十二指肠球部溃疡伴出血”急诊入院。自诉20 d前开始服用丽珠维三联片作根除幽门螺杆菌（HP）治疗，第2疗程时因出现全身皮疹、红斑、瘙痒，外院医生予甲泼尼龙注射液80 mg，静脉滴注，1次/d。治疗 5d后突发恶心、腹痛，并呕血1次，约200 mL。B超示十二指肠球部多发、浅表溃疡。考虑激素诱发陈旧溃疡出血，予奥美拉唑、血凝酶等治疗后治愈出院。

5 发现药品质量问题

药师在临床查房中注意观察并和医护患交流，可以及时发现药品质量问题。如我院药师发现阿德福韦酯片包装缺片，联系厂家妥善解决了问题；果糖注射液的丁基胶塞脱屑、漏液等问题，建议护士换用侧孔针头加药并减少穿刺次数后，大大减少了胶塞脱屑和漏液现象的发生。药师发现临床使用的刺五加注射液不同批号颜色深浅差异较大、澄明度检查不合格、包装严重压扁、部分印字模糊且有污损等问题，根据《药品管理法》劣药定义可判断此批为劣药。结合临床观察和不良反应报告结果显示该药经常引起寒战、发热等输液反应以及皮疹、瘙痒等过敏反应和消化道症状多发的事实，由药剂科提出书面用药警示，上报药事委员会后被列为淘汰品种，及时避免了更多不良反应的发生以及对医院名誉的损害。另外，由于目前中药注射剂质量不稳定，安全性受到一定质疑，根据卫生部“关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知”，为保证中药注射剂的合理使用，药师向临床提出建议，中药注射剂应单独使用，禁与其他药品混合配伍使用，并警惕中药注射液的联合用药。

6 结语

药师参与临床查房工作，通过分析和处理遇到的各种问题，既能帮助解决临床用药的一些实际问题、帮助医院优化用药结构、减少药品不良反应的发生，也有助于药师在实践中使自身的专业技术水平得到提高。

[1]齐丽丽，张锦军，王维新.丹参酮与氯化钾注射液之间存在配伍禁忌[J].护理研究，2007，21（8）：2 202.

[2]阮淑琼，南建军.丹参酮Ⅱ与氯化钾存在配伍禁忌[J].海峡药学，2008，20（10）：188.

[3]韦 曦，刘丽珍.多烯磷脂酰胆碱注射液与几种药物的配伍变化[J].药学服务与研究，2008，8（4）：310-313.