综述泌尿系结核的临床诊断和治疗

雷 亮

江西省胸科医院，江西 南昌 330006

泌尿系结核大多继发于肺结核。结核病变主要侵犯肾脏引起肾结核（Tubercurosis of kidney），但往往蔓延至膀胱时才出现典型的临床症状：尿频、尿急、血尿或脓尿，可伴有低热、体重减轻、乏力和贫血等。下面本文就有关泌尿系结核的诊断和治疗进行了总结，有助于提高对泌尿系结核的认识。

1 泌尿系结核的临床表现

泌尿系结核好发于20岁-40岁青壮年，男性多于女性。近年女性患者及老年患者有增多趋势。小儿患者少见，大部分在10岁以上。典型的症状是尿频、尿急、血尿或脓尿。全身症状可有体重减轻、低热、乏力或贫血。也可无任何症状而在尿常规检查时才被发现。

2 泌尿系结核的诊断

2.1 分析病史及临床表现 泌尿系结核临床表现无明显特异性，由于抗结核药物的广泛使用及耐药菌株的出现，使其症状变得更不典型，因此要求医生要有高度警惕，如遇下列情况应考虑有泌尿系结核可能：①有慢性膀胱刺激症状，经抗菌药物治疗无明显效果者；②尿呈酸性、有脓细胞，普通培养无细菌生长者；③有肺结核及其他肾外结核病灶，尿液出现少量蛋白、红细胞者；④附睾、输精管、前列腺或精囊有硬结，阴囊有慢性窦道者。不能满足于慢性膀胱炎的诊断，不要过分强调结核中毒症状，有怀疑时应进一步作下面的检查。

2.2 尿结核菌检查 尿沉渣涂片作抗酸染色，连续3次约50%～70%患者可找抗酸杆菌，但不能作为惟一的诊断依据，因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌，收集尿液时应外阴及尿道口洗净避免污染。尿结核菌培养结果准确可靠，阳性率可达80%～90%，但需4～8周才有结果，难于满足临床的需要。

2.3 结核菌的免疫学及分子生物学检查 根据抗原抗体的特异反应原理测定血清及尿中的抗原、抗体、抗原抗体复合物可协助诊断。常用的检测方法有放射免疫测定法（radioi-mmunoassay，RIA），酶联免疫吸附试验（enzymelinked immunosorbent assay，ELISA）等等，这两种方法的敏感性和特异性都较高，如果同时测定抗原和抗体，诊断阳性率与结核菌培养接近。

2.4 X线检查 X线检查对了解肾结核病变的破坏程度、范围及对侧肾脏情况有重要意义。泌尿系平片可见肾脏有钙化影，多呈斑点状、圆形或不规则形钙化，严重者可见全肾广泛钙化。静脉尿路造影可见肾盏破坏、边缘不整如虫蛀样、肾盏变形、空洞，肾盏颈狭窄、盏颈闭塞肾盏消失，如果肾功能严重损害则不显影。如肾结核致膀胱结核引起对侧输尿管梗阻时可见对侧肾积水。肾功能不全时可用大剂量静脉尿路造影，如仍不能显影应作逆行尿路造影或肾穿刺造影。CT对尿路结核的诊断作用有限，对少数肾内结核及排除肾肿瘤等非结核病变有一定帮助。

2.5 膀胱镜检查 膀胱镜下可见浅黄色的粟粒样结核结节，多散在与输尿管口附近及膀胱三角区，可伴有粘膜充血、水肿、溃疡、结核性肉芽肿及瘢痕等改变。输尿管口常变形呈洞穴状，必要时作逆行输尿管插管以收集尿液检查并作造影。当膀胱挛缩至容量小于50ml或膀胱急性炎症时不应作膀胱镜检查。

3 泌尿系结核的治疗

泌尿系统结核的治疗原则是异烟肼、利福平、乙胺丁醇、比嗪酰胺，4药联用强化3个月。以后是异烟肼、利福平，巩固7—15个月。这是抗结核的用药规则。控制活动性结核灶，尽可能保存最多的肾功能。以药物治疗为主，手术治疗为辅。

3.1 抗结核药物治疗 由于结核菌生长缓慢，部分长期处于休眠状态，而且易发生耐药性。其抗菌治疗远比其他细菌困难，因此，数十年来国内外多采用联合用药长程化疗的方法，如链霉素、异烟肼、对氨水杨酸，或链霉素、异烟肼、乙胺丁醇三联用药，疗程为1～2年，但由于患者难以坚持全程规律用药，常常影响疗效。

3.2 手术治疗 近年来，由于短程化疗的应用，使手术治疗病例有所增加，约80%的泌尿、男生殖系结核患者需手术治疗。1肾切除术适用于广泛破坏的一侧肾结核，或结核肾伴严重继发感染而丧失功能者，此时可将病肾切除。双肾结核并不是手术的绝对禁忌，一侧肾结核破坏无功能，另一侧病变较轻仍可将破坏严重的一侧肾切除。2肾部分切除术适用于结核病灶局限于肾一极而药物不能治愈，同时肾盏和输尿管均无改变者。若唯一有功能的肾需作肾部分切除时，则应保留2/3的肾组织以免引起肾功能不全，适应症必须严格掌握。由于药物治疗的进步，部分肾切除已极少应用于肾结核的治疗。肾病灶消除术适用于肾实质内完全闭合或引流不畅难以愈合的结核性空洞。腔内充满干酪样物质者，药物治疗常不能奏效，且为潜伏感染的来源。通过切开清除，可防止脓肿扩大或破溃，并可保留未受损害的肾组织。

4 结语

肾结核早期诊断困难，由于不典型病例的增加，只有通过临床表现与实验室检查、影像学检查相结合，综合分析，才能做出正确诊断。早期诊断后进行正规的抗结核治疗是治愈泌尿系结核、避免手术治疗的关键。

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