腓肠神经营养血管蒂逆行皮瓣的临床应用

高占忠 刘长城 袁 钢

盘锦市骨科医院 辽宁 盘锦 124000

自2007年2月—2009年12月我院应用腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复下肢远端软组织缺损20例患者。效果满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20例，其中男15例，女5例，年龄10—63岁。均为交通事故伤。逆行修复踝部软组织缺损10例，足跟8例，足跟及足底软组织缺损2例。

1.2 手术方法 皮瓣设计，切取与转移：以腘窝中点至跟腱与外踝中点的连线为中轴、外踝上5—7cm为旋转点。在中轴线上根据受区所需皮瓣大小及蒂长设计皮瓣，皮瓣呈“网球拍”样（皮瓣面积略大于受区面积20%）一般在小腿下2/3设计皮瓣，内外侧界不超过小腿侧中线。在腰麻下首先进行严格的创面清理，然后沿蒂部切口线切开皮肤，在皮下向两侧适当游离，分离蒂部，保证蒂宽在3—4cm以上。再于皮瓣近段切开皮肤、深达深筋膜，显露小隐静脉及腓肠神经，在深筋膜下逆行掀起皮瓣和蒂部。随时将皮瓣深筋膜与真皮下层组织定位缝合，防止分离。将腓肠神经及其伴行小隐静脉完全包含于皮瓣内。游离至筋膜蒂外踝上5—7cm处，将皮瓣穿过皮下隧道或明道转移至受区。结扎蒂部小隐静脉，皮瓣转移后供区小于4cm可直接缝合，较宽时中厚皮片植皮。

1.3 结果 术后20例中，1例部分坏死，其余19例全部成活。

2 讨论

2.1 皮瓣的血供解剖基础 Masquelet等经过解剖研究发现，皮神经必然伴行一条皮动脉，除营养该神经外，还营养邻近皮肤及皮下组织。伴行血管直径细小，走行不规律，有时还成丛状分布，环绕神经走行。因此不能将血管单独游离作为岛状皮瓣，而只能将神经同伴行血管及其筋膜蒂一并游离作为岛状皮瓣的血管蒂，依靠伴行血管皮支营养皮瓣。皮静脉要靠伴行静脉，小隐静脉及其筋膜浅层静脉网回流。蒂部足够宽时，静脉回流一般无影响。

腓肠神经是由胫神经分出的腓肠内侧皮神经与腓总神经分出的腓肠外层皮神经汇合而成。腓肠神经血供来在腓动脉肌间支，肌皮动脉穿支和胫后动脉肌间支，三支血管相互连接而成的神经周围血管网与神经内血管网互相吻合成广泛交通的血管网。

2.2 皮瓣蒂部处理的重要性 皮瓣的蒂部是皮瓣动脉供血与静脉回流的唯一通路，对于保证皮瓣的循环成活至关重要，皮瓣蒂部旋转点一般在外踝上5—7cm，蒂宽要求3—4cm。皮瓣蒂部要有足够长度，旋转时不能过度紧张，在修复足跟及足底软组织缺损时，因需转移180°，为避免蒂部受压，遂经明道转移至受区。保留蒂部皮桥宽3—4cm。与切开隧道两侧皮肤直接缝合，蒂部无需植皮。也无需担心蒂部受压。

该皮瓣血供恒定，手术操作简单，不牺牲主干血管，临床上比较常用，且具有很强的抗感染能力，是修复下肢远端软组织缺损的理想皮瓣。

[1]Masquelet AC Romana MC Wolf G skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves anatomic study andclinicl experience in the leg Plast Reconstr Surg 1992（89）：1115－1121.

[2]侯春林，张世民，主编.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣[M].上海：上海科学技术出版社，2000：168－173.