76例复杂性腹部创伤的救治体会

冯兴斌

红安县杏花医院外科，湖北 红安 438401

复杂性腹部创伤，伤情复杂，病情危重，诊治难度较大，死亡率高。我院1991年-2008年度收治的76例复杂性腹部创伤的病人，获得了一定的救治体会。

1 临床资料

1.1 一般情况

本组男69例，女7例，年龄最小的有8岁，最大的有62岁，15－40岁，58例（76.3%）。

1.2 致伤原因

车祸伤43例（56.5%），坠落伤17例（22.3%），斗殴伤7例（9.2%），挤压伤6例（7.9%），锐器刺伤3例（3.9%）。

1.3 损伤情况

每例损伤器官最少2个，最多达6个。其中脾破裂29例次，肝破裂18例次，胰腺破裂9例次，胃损伤7例次，十二指损伤4例次，小肠损伤24例次，结、直肠损伤17例次，腹膜后血肿9例次，肠系膜血管断裂3例次，肠系膜血管破裂9例次，膀胱损伤5例次，输尿管损伤4例次，横膈损伤4例次。本组有腹部以外合并伤40例（52.6%），合并创伤性休克42例（55.2%），腹部闭合性损伤64例（84.2%），腹部开放性损伤12例（15.7%），腹部多脏器损伤40例（52.6%），腹部同一器官多处损伤17例（22.3%），应用ISS以AIS－90版依据评分，本组ISS值小于等于25分者18例（23.7%），25－75分者54例（71%），75分以上者4例（5.2%）。本组接诊患者均行腹穿检查，若抽出0.1ml以上不凝固血液可以认为腹内实质性脏器损伤，若抽出混浊或脓性的穿刺可以认为空腔脏器破裂，若抽出血性的混浊液体可以认为实质与空腔脏器损伤并存，腹穿情况见表1：

1.4 救治方法及结果

1.4.1 方法 本组均经手术治疗。其中边抗休克边开腹手术35例（46.1%）；入院后行紧急剖腹手术31例（40.7%）；经密切观察治疗6小时后病情加重而行手术者10例（13.1%）。

1.4.2 结果 71例治愈，生存率93.4%，死亡5例，病死率6.6%。死亡原因，不可逆休克2例，MODS3例。5例死亡中均为三处以上合并伤或多发伤。ISS值在75分以上4例均死亡，占（100%），25－75分之间死亡1例占（1.9%）。

表1

2 讨论

2.1 复杂性腹部创伤的诊断及漏诊分析

腹部多发伤或同一脏器的多处伤以及合并的腹外伤，生理扰乱大，失血迅速，常使病人即刻处于休克状态，病情危重，术前诊断困难。如术前对伤情估计不足，诊断犹豫，处理不及时，将很快危及生命。所以说诊断处理是否及时准确往往比伤情本身更影响生存率。因此对此例病人须分秒必争，积极采取措施，及时完成相关的辅助检查。闭合性腹部损伤的诊断依据。（1）有外伤史；（2）伤后血压下降，脉细数，尿少及神志改变；（3）腹穿有不凝固血或胃肠内容物。腹穿是诊断腹部损伤的简便、可靠的手段，其阳性率可达80%以上[2]，与本组腹穿结果基本一致。对空腔脏器空腹时穿孔或穿孔小并网膜包裹者，其阳性率低，但只要重复穿刺或腹腔灌洗可提高阳性率。开放性腹部损伤的诊断依据。①致伤物暴力大小；②伤道部位及方向；③腹部伤口脱出物及出血情况，休克程度；④腹部体征及腹外合并伤，初步可作诊断。对腹内多脏器伤及同一器官的多处伤有赖于剖腹或腔镜探查时应仔细检查。在诊断中还要注意有明显头颅、胸部及四肢损伤时，不能忽视闭合性腹部损伤。例如本组1例胃破裂的多发伤，在外院诊断为多发性肋骨骨折及右髋关节脱位，对患者腹胀、便秘未加注意，二周后转入我院，腹腔大量积气积脓，电解质紊乱，当即行胃修补术及腹腔引流，术后5天死于MODS。如受损当时进行腹部仔细检查及腹穿不难发现胃破裂的诊断。对确诊腹部某一脏器损伤时要注意邻近脏器损伤的可能。如本组1例坠落伤致脾破裂病人行脾切除而漏诊肠破裂，一周后再次手术，又因膈下脓肿及粘连性肠梗阻行第三、四次手术。因此，应常规全面探查，不可满足于已发现的损伤。强调病情危重匆匆结束手术是不妥当的；对确诊腹部某一脏器损伤时要注意本脏器的多处损伤的可能。如小肠、结肠的多处损伤。

2.2 复杂性腹部创伤的围手术期处理是提高救治成功率的关键

围手术期是从确定手术治疗时起，止于这次手术基本结束的一段时间，包含术前、术中、术后的一段时间，包含了手术前准备，改善一般情况，以致使病人能承受手术的一切条件，也是对腹部创伤病人处理的全过程。对有威胁生命的合并伤，如开放性气胸、张力性气胸、颅内血肿、脑疝及明显的大出血，应优先处理；对合并有呼吸道堵塞者应清理呼吸道，吸氧，气管插管或气管切开，保证组织器官氧的需求；对休克者，选用两条以上静脉通路，快速输入平衡盐水，血液代用品，尽快输血，保证血液的携氧能力，以防MODS的发生。在抗休克治疗无效或抗休克同时，应积极术前准备，尽快探查，切不可为了强调辅助检查，而贻误抢救时机。本组1例，上腹部及左下肢外伤，接诊时血压9/7、Kpa，腹穿阳性，立即抗休克治疗，半小时后血压升至15/11Kpa，考虑生命体征平稳，而进行腹部B超及左下肢拍片，检查时再次出现休克，血压降至8/6Kpa，抢救无效丧命。考虑为腹腔脏器包膜下破裂或破裂血管的暂时凝血或低血压所致的出血减缓，搬运检查加重损伤，以至失去手术机会而死亡。探查术中应先清理血肿，在可能发生出血的部位钳夹或堵塞压迫控制出血，待血压有所回升后再行彻底止血。探查过程中既要快速，又不能遗漏受损脏器，不可顾此失彼，特别应注意十二指肠，胃底贲门部，直肠和腹膜后等脏器。手术应力求简单、有效，任何延长手术时间的做法都会增加重要脏器的负担。如本组1例，肺、膈肌、脾多发伤患者，剖腹探查时未对膈肌和肺引起重视，而仅作脾切除，致使第二次修补膈肌和肺损伤，后因发生胃瘘，电解质紊乱，死于MODS。所以对复杂的腹部创伤，术中应逐一仔细检查每个脏器，以便发现每个可凝的挫裂伤，是减少死亡的关键。多发性腹内脏器损伤术后应注意观察心、肺、肾功能状态，注意合理的营养支持。腹部手术后胃肠道功能恢复前为止，应适当限制糖的供应量，防止产生过多的二氧化碳。大量广谱抗生素应在感染控制后立即停止或减量，以免造成肠道菌群失调，加重创伤的肠粘膜损伤。

2.3 死亡分析

本组死亡5例，根据Baker等1974年提出的ISS法对伤员伤情严重程度评定[1]，ISS大于75分者4例，无1例抢救成功，直接死于失血性休克，循环衰竭及严重的多发伤。25－75分者死亡1例，是由于漏诊造成的，患者因左前臂双骨折，胃三处破裂，行三次剖腹探查才查清损伤部位，致使患者遭受多次感染与手术，而死于MODS。腹部创伤的死亡与多发伤及多处合并伤有密切关系，ISS值越高，多发伤损伤部位越多。死亡率越高，对ISS值低者，应尽量避免误诊及漏诊，争取手术时间，并且早期着手保护重要脏器功能，以防MODS的发生。以减少复杂性腹部创伤的死亡率。

2.4 加强创伤专业建设的必要性

随着现代交通及高层建筑的发展，多发伤及多处合并伤在创伤中所占比例激增。一些国家在70年代初已法定创伤科须兼容处理胸、腹、脑、骨、血管及手外科的全面能力[3]。其意义尚不只缩短会诊过程。只有全面训练创伤专业化医师，才能对复杂性腹部创作的内在联系及整体影响全面认识，制定出全面合理的诊疗计划，分科会诊因时间拖延、程序冲突与治疗矛盾等问题，常在分割处理局部后无完善合理的整体治疗计划。所以在我国加强建设具有处理多发伤能力的创伤专业化队伍乃当务之急。

[1]陈维庭.医院内创伤伤严重度评分法AIS-ISS法[J].中华创伤杂志，1994，10（1）：44－46.

[2]刘世恒.严重多发伤的特点和抢救环节分析[J].实用外科杂志，1990.

[3]高根五.腹部损伤的诊断处理进展[J].创伤杂志，1988（4）：249.